Разрушительные чувства и освобождение души от их груза

Со стр. 56-60

Злость, стыд и вина в психотерапии посттравмы

Одной из серьёзных этических проблем в лечении посттравматических расстройств является проблема обсуждения травматического опыта с человеком, который стыдится его раскрывать. Когнитивно-поведенческая терапия посттравматического расстройства носит название exposure therapy, что можно перевести на русский язык словами экспозиция, выставление напоказ или обнажение. В настоящей книге оно называется «терапия раскрытием». Практика показывает, что сильные аффекты стыда и вины затрудняют когнитивную психотерапию пост-травмы.

В психотерапии сильное чувство стыда проявляет себя как паттерн подчинённого поведения. Пациент испытывает желание убежать, спрятаться и затаиться. Он избегает смотреть терапевту в глаза, сутулится, прячет лицо, склоняет голову или скрывает глаза за волосами, он зажат, и ничего не может рассказать, кроме того, что у него пустота в голове. Полезно проводить различение между стыдом за поведение в ситуации травмы (peri-traumatic) и стыдом за неспособность преодолеть симптомы заболевания (post-traumatic). Посттравматическое расстройство часто инвалидизирует человека, разрушает его жизнь, и он стыдится своего бессилия перед лицом болезни.

Опытным психотерапевтам известно, что в психотерапии протест против унижения часто скрывает под собой психодинамику стыда. Связанные с этими размышлениями темы доверия к терапевту, опасности самораскрытия и потребности быть привлекательным в глазах других оказываются на этом этапе ключевыми. Проработка аффекта стыда «здесь и сейчас» открывает дорогу к разговору о стыде «там и тогда». Задачей психотерапевта является создание доверительной обстановки, которая сделает такую проработку возможной.

Если терапевт осознаёт, что «зажатое» поведение пациента сильно отличается от общепринятого и в соответствующих выражениях посвящает в это пациента, в пространстве терапии появляется аффект стыда в настоящем. Сессия за сессией уделяют внимание проработке того, как выглядит пациент «здесь и сейчас», каким воспринимает пациента терапевт, каким воспринимают пациента другие люди, что они о нём думают. Часто звучат признания о том, что истинного лица пациента не знает никто, что он стыдится своего подлинного Я.

Переживания стыда и унижения часто переплетаются. Жертвы изнасилования переживают сильное унижение во время травматического события, они стыдятся того, что позволили себя унизить, и не говорят о травме другим людям, стыдясь показаться ущербными. Хотя унизительные переживания и стыд часто проявляются вместе, они относятся к разным атрибутивным процессам. Стыдными люди считают поступки, когда они вели себя несоответственно возрасту, статусу и другим социальным ожиданиям. Ощущение собственной непривлекательности, неполноценности, утраты достоинства вследствие травмы может переживаться как стыд перед другими (так называемый «внешний» стыд) и стыд перед самим собой. В первом случае пациент признаёт, что несёт в себе черты, презираемые другими людьми (слабоволие, гомосексуальные желания, ожирение или визиты к проституткам), но сам себя не стыдит ни за эти черты характера, ни за поступки. Во втором случае человек считает себя непривлекательным, даже если слышит от окружающих обратное. Пациент может стыдиться своей собственной слабости, полагать отвратительным своё поведение в травматической ситуации и стыдить за это себя самого. Когда человек полагает, что окружающее ошибочно смотрят на него сверху вниз, он может чувствовать себя задетым, оскорблённым, униженным, и эти переживания вызывают в нём чувство злости, направленные на других. Его реакция может быть описана как гнев или ярость, протест против унижения.

В системе когнитивных представлений о травматическом событии и его последствиях существуют обе разновидности переживаний стыда. Мужчина, ставший жертвой ограбления, может избегать говорить о нём не из-за страха, а потому, что он переполнен стыдом за своё поведение, которое «лишь подтвердило его никчёмность и слабость». Он может, с другой стороны, избегать говорить о травме из-за боязни, что его застыдят другие люди «за проявленное малодушие». Работа терапевта с убеждениями и автоматическими мыслями такого рода должна раскрыть источник переживания стыда.

Когда внутренняя (self is shameful) и внешняя (others as shaming) точки зрения совпадают, человек стыдится себя и осознаёт себя никчёмным и презренным. Если такого совпадения нет, человек полагает, что его стыдят напрасно. Протестуя против ошибочного мнения, он испытывает злость и обвиняет других людей в том, что они унижают его.

Некоторые поступки расцениваются как стыдные даже если на самом деле такими не являются. Стыд за себя может быть связан с латентными когнитивными схемами, усвоенными в детстве. Схемы Я, мира и других оказывают сильное влияние на переживание травматического события. Они испытывают на себе влияние культуры, субкультуры и семейного окружения, и часто уходят корнями в детские годы.

Униженный человек часто таит злобу и желает отомстить за несправедливость. В терапии важно дать место унизительным переживаниям. В отличие от стыдящегося пациента, который стремится спрятаться и избежать болезненных переживаний, униженный пациент зациклен на мыслях о пережитом унижении, пышет злобой и строит планы мести. Пациенты могут стыдиться откровенничать о своей злости, однако терапевту очевидно, что перед ним разгневанный, агрессивный человек.

Вина и стыд часто используются как синонимы, тогда как речь идёт о различных аффектах. Подобно другим аффектам, вина относится к сфере самосознания. Это также социальное чувство ответственности за вред, причинённый другим. Человек признаётся в том, что совершил недостойный или неправильный поступок, который нанёс ущерб другим людям, и стремятся исправить причинённый вред. Исправление может быть символическим (по механизму восстановления, restitution) или реальным действием. Трагическим вариантом является ситуация, когда причинённый ущерб необратим (например, убийство во время боевых действий). Симптомы избегающего поведения (социальная изоляция, алкоголизация и другие) могут быть связаны со стремлением убежать о чувства вины, а не со страхом.

Важно помнить, что униженный человек зациклен на мести, а виноватый испытывает сильное желание исповедаться в своём неправильном (реальном или вымышленном) поступке.

Униженный желает посчитаться с обидчиком, а виноватый хочет исправить причинённый ущерб.

Рассказ о травматическом событии в кабинете психотерапевта часто обнажает фабулу возложения вины. Обвиняя себя в поступках, которые привели к травматическому опыту, жертва травмы принимает на себя ответственность за случившееся (села в машину к насильнику, не позвал на помощь и т. д.). Этот акт при всей своей абсурдности восстанавливает подсознательную веру в собственное всемогущество, возвращает ощущение контроля над жизнью и позволяет продолжать отрицать смерть как нечто, что вне воли человека кладёт его жизни конец. Следует сразу отличить мнимую вину от раскаяния, переживаемого человеком, который по-настоящему виноват.

Пример 6. Мнимая и реальная вина.

Конвоируя задержанного, который принадлежал к местному населению, военнослужащий был окружён группой жителей, которые угрожали напасть на него и отбить задержанного. Вопреки всем инструкциям, он сопровождал вверенного ему человека один, без напарника, и угроза его жизни была вполне реальной. Добравшись до территории части, он почувствовал, что его предали, и затеял драку с товарищами, желая отомстить им за то, что не пришли на помощь.

Впоследстии он обвинял себя в том, что не смог устрашить и разогнать толпу и, поддавшись чувству мнимой вины, акцентировал факт того, что был единственным вооружённым человеком в том инциденте.

В другом случае, конвоируя задержанного, который принадлежал к местному населению, военнослужащий был окружён группой жителей, которые попытались отбить задержанного. Благополучно добравшись до территории военной части, конвоир жестоко избил вверенного ему человека, и тот через несколько дней скончался от побоев.

Впоследствии он обвинял себя в том, что выместил на зависимом от него человеке свой страх и злость, и убил его без суда и следствия. В данном случае речь идёт о подлинной вине.

По наблюдения клиницистов, практикующих когнитивную психотерапию посттравмы, пациенты, развившие посттравматическое расстройство, обладают ригидными когнитивными схемами, завышенными стандартами «правильного» поведения как по отношению к себе, так и по отношению к другим, с излишней готовностью берут на себя ответственность за случившееся (интернальный локус контроля), а также утверждают, что у них до травмы были предчувствия, что случится что-то плохое. Работа с когнитивными схемами такого рода является немаловажной частью терапии.