Институт психологии РАН о психической травме и ПТСР

В Институте Психологии РАН есть лаборатория по изучению ПТСР. Руководила ею несколько десятилетий доктор психологических наук, профессор Надежда Владимировна Тарабрина. Её профессиональная биография отражает историю страны.

Например, в нулевые психолог ИП РАН была членом Экспертного совета «Россия — НАТО» по социально-психологическим последствиям биологического, химического и радиационного терроризма. Сейчас, конечно, с НАТО никто из мэтров психологии не сотрудничает.

во Введении есть слова и о сотрудничестве с американцами:

Приступив к изучению вопросов посттравматического стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших зарубежных, в основном американских, коллег практически не располагаем психологическим инструментарием для диагностики посттравматических состояний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых для измерения посттравматических состояний. Такая работа стала возможной после установления делового контакта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питмэном, известным исследователем в области посттравматического стресса.

и о переводных методиках:

Была достигнута договоренность о работе в рамках совместного кросс-культурального проекта, одной из задач которого было сопоставление особенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во Вьетнаме, впоследствии подкрепленная грантами Национального институт а психическою здоровья (США), фондом Сороса и фондом РФФИ. Первым этапом этой работы был перевод и апробация комплекса методик, которые использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама.

Монография, о которой я хочу вам рассказать, увидела свет в 2012 году и отражает следующий этап развития научного познания о психической травме.

Во-первых, авторы соединяют зарубежный и отечественный теоретические подходы в интегральную модель, и во-вторых, они проводят на отечественном материале большое эмпирическое исследование.

Эмпирической основой монографии послужило исследование сопряженности посттравматического стресса и базисных убеждений, выполненное на трех контингентах испытуемых: участниках боевых действий, больных раком молочной железы и беженцах.

Психоги в 2012 году анализируют ПТСР у соотечественников, цитировать американский Афганистан и Вьетнам больше нет нужды. Впрочем, переводная методика легла в основу работы и тут: авторы работают с русскоязычным вариантом методики «World assumptions Scale» Р. Янофф-Бульман (Janoff-Bulman, 1992).

Написали книгу Мария Анатольевна Падун и Анастасия Владимировна Котельникова.

Психическая травма и картина мира: Теория, эмпирия, практика. — М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2012. — 206 с. (Перспективы психологии)

Итак, что же интересненького там пишут? Обозначу тезисно (психологам книжку, конечно же, рекомендую прочесть целиком, тем более что написана она хорошим литературным языком):

тип пережитой травмы менее важен по сравнению с тяжестью травмы и индивидуальной уязвимостью человека;
ПТСР возникает только у части людей, переживших одно и то же травматическое событие;
наибольшая распространенность ПТСР наблюдается после травмы изнасилования (до 65%);
участие в военных действиях приводит к возникновению ПТСР в среднем у 20% военнослужащих;

Цитаты из монографии ИП РАН Психическая травма и картина мира: Теория, эмпирия, практика. — М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2012. — 206 с. (Перспективы психологии)

Изначально представления о психической травме формировались в рамках психодинамической парадигмы.

Первые теоретические предположения о механизмах психической травматизации были сделаны Ж. Шарко и П. Жане в 1880-е годы. Они показали, что многие психопатологические симптомы пациентов связаны с их вытесненными воспоминаниями о травматических событиях. Жане ввел понятие диссоциации, которая возникает как следствие перегрузки сознания при переработке травматических ситуаций (Janet, 1904).

Лишь в 1980-е годы после анализа обширных наблюдений психических нарушений у ветеранов войны во Вьетнаме (например, во Вьетнаме погибли 40 тыс., а впоследствии покончили с собой 120 тыс. ветеранов) посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) было включено в DSM–III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders) — классификационный психиатрический стандарт Американской психиатрической ассоциации.

Появление ПТСР в клинических классификациях привело к необходимости выявления механизмов его возникновения и динамики. Изначально для этого использовались поведенческие теории.

В частности, согласно теории классического и оперантного обусловливания (Mowrer, 1947), предполагалось, что как сама травма ведет к интенсивным эмоциям страха (классическое обусловливание), так и стимулы, напоминающие о ней (оперантное обусловливание). При этом избегание стимулов, связанных с травмой, является подкрепелением, мешающим угасанию связи между травматическим событием и пережитыми эмоциями. Однако данная теория не объ-

ясняла когнитивные феномены, входящие в синдром ПТСР: навязчивые мысли и образы, неожиданно возникающие «оживления» травматического опыта — флэшбэки (flash-backs).

В теориях переработки информации исследуются представления о механизмах ПТСР, связанных с нарушениями когнитивных процессов, прежде всего — памяти и внимания.

Современные нейропсихологи связывают когнитивные нарушения у пациентов с ПТСР с характерным для них уменьшенным объемом гиппокампа (McNally, Shin, 1995).

Справка. Про то, как гиппокамп связан с нашими воспоминаниями, их яркостью и подробностью, есть интересное исследование, изложенное с красивыми картинками тут

http://neuronovosti.ru/kak-gippokamp-svyazan-s-nashej-epizod...

Нарушения памяти при ПТСР характеризуются в разных случаях как полной или частичной потерей памяти о травматическом событии, так и чрезмерно яркими, живыми воспоминаниями о нем. Эмпирические исследования когнитивной сферы пациентов с ПТСР показали, что нарушения познавательных процессов при ПТСР сходны с таковыми при депрессии: для них характерны сложности в припоминании обстоятельств автобиографических событий.

Мышление и интеллект при ПТСР

Исследования оперативной памяти показывают, что, по сравнению с пациентами с ПТСР, здоровые индивиды имеют более высокие показатели объема оперативной памяти и лучше справляются с задачами на подавление нежелательных мыслей. Эти данные дают частичное объяснение тому факту, что низкий интеллект (который коррелирует с объемом рабочей памяти) является предиктором ПТСР.

Справка. Клиническая иллюстрация про ребёнка с лёгкой умственной отсталостью (нарушения поведения у мальчика после наводнения в Крымске) публиковалась Лиге психотерапии Крымск. Случай Стаса.

Мышление при ПТСР характеризуется навязчивыми мыслями о травматической ситуации, сопровождающимися попытками индивида подавить их. При этом показано, что подавление навязчивых мыслей сопряжено с более медленным выздоровлением от ПТСР. Руминация (умственная жвачка, навязчивое обдумывание травматической ситуации) как когнитивная копинг-стратегия является предиктором ПТСР.

Особенности переработки эмоциональной информации при ПТСР

Пациенты с ПТСР живут в сетях страха. Они функционируют в режиме постоянной опасности, что, вероятно, является адаптивным для травматической ситуации, но нарушает повседневную жизнь.

В большинстве рассмотренных теорий переработки информации феномен травмы представлен крайне узко: травматическое переживание изымается из смыслового, мировоззренческого, межличностного контекста.

Особенности смысловой переработки опыта ПТСР

Одно из направлений исследований психической травматизации состоит в изучении травматического опыта с помощью анализа нарративов. Предполагается, что рассказываемая человеком жизненная история не есть только некий текст, представленный самому себе или другому, но и способ формирования идентичности человека, интеграции его опыта.

Считается, что психически здоровый человек способен создать целостный, внутренне непротиворечивый, осмысленный и подвижный нарратив о себе. Напротив, фрагментарные, слабодоступные для понимания и неизменяемые нарративы характерны для людей с эмоциональными нарушениями.

Для пережившего травму характерна потребность в создании нарратива: в человеке борются две разнонаправленные тенденции: стремление рассказать и защитная потребность в отрицании, избегании и подавлении.

Способность индивида написать последовательный и целостный рассказ о травматическом событии коррелирует с успешным совладанием с травмой.

А вы знали, что уровень интеллекта и вероятность возникновения ПТСР взаимосвязаны?

Да, догадывался. Иначе откуда распространённость ПТСР 3-10% в популяции
Не знал, что чем ниже уровень IQ, тем выше риск получить ПТСР
Вы всё врёте, не верю ни одному академическому исследованию

Лирическое отступление. «Каждый получает не то, чего заслуживает, а то, о чём он смог договориться». Согласиться с данным афоризмом людям мешает вера в справедливый мир. Вот как о нём пишут в академической монографии.

Веры в справедливый мир

М. Лернером был описан феномен веры в справедливый мир, суть которого состоит в глубоком безотчетном убеждении в том, что мир устроен гармонично и каждый человек получает в жизни то, что заслуживает своими личностными качествами и своим поведением. Позднее американские исследователи разработали специальную шкалу веры в справедливый мир, по которой это качество может быть измерено у любого человека. По результатам ее использования можно заключить, что вера в справедливый мир присуща разным людям в разной мере.

«Веру в справедливый мир» принято относить к перцептивной защите, выявленной в экспериментах: человек не верит в то, что его может постигнуть несчастье; если же несчастье настигает жертву, то жертва «сама виновата». Ниже в наших эмпирических исследованиях (см. главу 4) будет показано, что убеждение о справедливости мира положительно коррелирует с посттравматическими симптомами.

Откуда берётся эта вера? Психология относит её к базисным убеждениям.

Базисные убеждения можно определить как имплицитные, глобальные, устойчивые представления индивида о мире и о себе, оказывающие влияние на мышление, эмоциональные состояния и поведение человека.

Система базисных убеждений составляет картину мира индивида

Системный подход к исследованиям психики, развиваемый отечественной наукой (Б.Ф. Ломов, 1984) предполагает изучение психических явлений на различных уровнях их организации, а также исследование взаимодействия этих уровней.

Понятие «базисные убеждения» («basic assumptions», «basic believes») возникло и развивается на пересечении когнитивной, социальной, а также клинической психологии и психотерапии, которые (каждая со своих позиций) пытаются ответить на вопрос о том, каким образом индивид конструирует свои представления об окружающем мире и собственном Я.

В принципе, свои базисные убеждения мы попытаемся открыть в психологической игре в Лиге психотерапии, которую я на днях анонсировала 25К подписчиков в Лиге психотерапии. Чего душа просит? . Проголосовать за тему игры может любой пикабушник.

Схемы восприятия реальности

Восприятие реальности не является прямой репрезентацией, оно зависит от характеристик воспринимающего субъекта.

Справка. На тему преломления реальности в «индивидуальных фильтрах восприятия» у нас в Лиге было несколько любопытных обсуждений, например Пятничный пост :)

Элементарные схемы врожденны: ребенок рождается с тенденцией смотреть в направлении источника звука, следить глазами за предметами. Схемы или их аналоги лишь направляют познавательную активность субъекта: помогают определить, «куда смотреть» и «что слушать». Любой опыт, в том числе травматический, ложится на уже существующие у индивида схемы.

При восприятии травматической информации у индивида отсутствуют какие-либо гипотезы (ожидания) и средства категоризации, что мешает формированию целостного образа, — соответственно, информация не может быть быстро интегрирована в систему ментальных репрезентаций и возникают симптомы ПТСР.

Схемы восприятия социального опыта

Наиболее близким к понятию схемы является понятие личностного конструкта в теории Дж. Келли. Личностный конструкт определяется Келли как идея или мысль, которую человек использует, чтобы интерпретировать, объяснить или предсказать свой опыт.

Конструкты детерминируются культурой: в одних культурах людям чаще свойственно сравнивать людей по признаку «умный–глупый», в других — «богатый–бедный» и т. д.

Согласно когнитивно-экспериентальной теории, большую роль в процессе переживания человеком жизненных ситуаций играют неосознаваемые процессы.

Если Фрейд считал, что бессознательная информация есть продукт вытеснения, то согласно когнитивной модели большая часть информации изначально обрабатывается непроизвольно автоматически. При этом непроизвольные автоматические процессы, по Эпштейну, гораздо более адаптивны, нежели рациональные.

Проанализировав работы известных теоретиков психологии личности, Эпштейн выделил четыре вида базисных потребностей: индивид стремится, во-первых, максимизировать удовольствие и минимизировать боль (З. Фрейд); во-вторых, обрести связную и стабильную концепцию окружающего мира (К. Роджерс); в-третьих, обрести объект привязанности (Дж. Боулби, Р. Фейрберн); в-четвертых, повысить чувство самоуважения (А. Адлер, Г. Олпорт, Х. Кохут).

Справка. Идея Эпштейна вполне себе перекликается с отечественной идеей о разных натурах. Истероидные живут в поисках сиюминутного удовольствия, шизоидные преодолевают собственную разбросанность в мыслях и интересах и стремятся обрести связную концепцию мира, циклоидным натурам важно обрести объект привязанности, ну а эпилептоидным натурам важно выяснить, «Ты меня уважаешь?» и иерархию, кто выше, кто ниже, и построить на этом чувство собственного самоуважения. О характерах можно почитать в книге Боев И. В. Пограничная аномальная личность. Ставрополь, издательство СГУ. — 364 с. https://old.stgmu.ru/userfiles/depts/psychiatry_neurology_pe...

В соответствии с основными потребностями личности, Эпштейн выделяет четыре базисных убеждения, или схемы, составляющие имплицитную личностную теорию реальности:

1) убеждение о доброжелательности окружающего мира;

2) убеждение о справедливости окружающего мира;

3) убеждение в том, что окружающим людям можно доверять;

4) убеждение в собственной значимости.

Справка. Что вполне согласуется с идеями И. В. Боева о том, что в каждом из нас существуют все четыре натуры, просто выражены они в разных пропорциях, и с идеям Л. Сонди о том, что существуют четыре группы бессознательных факторов, которые определяют нашу мотивацию.

Психопатологические феномены могут возникать тогда, когда либо происходит нарушение функционирования имеющихся у индивида схем, либо существует их дефицит (требующиеся для нормального психического функционирования схемы отсутствуют или недоразвиты), либо схемы конфликтуют между собой.

А вы знали, что вера в справедливый мир и вероятность возникновения ПТСР взаимосвязаны?

Да, догадывался. Идеалистам всё даётся труднее, и переработка опыта травмы тоже.
Не знал.
Не может быть. Мир прекрасен, и настанут ещё времена, когда исчезнут и войны, и травмы.

Базисные убеждения и психическая травма

Существуют поверхностные убеждения, промежуточные убеждения и центральные (базисные) убеждения. Поверхностные убеждения — это те мысли, которые люди легко осознают и открывают другим. Базисные (центральные) убеждения индивид не может обнаружить сам без специальных усилий.

На наш взгляд, понятие схем и убеждений может рассматриваться в качестве интегративного концепта в клинической психологии и психотерапии. Теория схем позволяет перенести основные понятия, принятые в различных психотерапевтических направлениях, на единый терминологический уровень.

Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию можно разделить убеждения на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций (например, убеждение «Я — хороший музыкант»), и убеждения, касающиеся себя и мира в целом (например, «Я — достойный человек»). Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Истоки базисных убеждений лежат в раннем детстве. Именно базисные убеждения наиболее уязвимы по отношению к воздействию травматического стресса.

Россия и Америка по-разному понимают справедливость

Полученные результаты свидетельствуют, что репрезентация справедливости окружающего мира в индивидуальном сознании либо имеет различия по отечественной популяции по сравнению с американской, либо не входит в структуру базисных убеждений, изменяющихся при развитии посттравматических стрессовых симптомов.

Возможно, это объясняется различиями в культурных аспектах: можно предположить, что россияне исторически предрасположены к неверию в справедливость, контролируемость и закономерность окружающего их социального мира. Поэтому даже влияние психической травмы не изменяет их убеждений.

Несоответствие полученных данных по характеристикам этого базисного убеждения с концепцией Янофф-Бульман может объясняться также и тем, что вера в справедливость у россиян и американцев имеет различную природу: граждане Америки в большей степени связывают справедливость окружающего мира с демократией и соблюдением прав человека, в то время как россияне в большей степени полагаются на справедливость высших сил, удачу, благосклонность судьбы.

Механизм ПТСР

По Горовитцу, вслед за первой стадией протеста при переживании травмы следует стадия ассимиляции новой информации в систему представлений индивида. Многие люди, переживая эту стадию, чувствуют себя не способными согласовать мысли и образы, связанные с травмой, с ментальными репрезентациями, предшествующими травме.

Перегруженность психики тяжелыми впечатлениями приводит к вступлению в действие защитных механизмов: отрицания, намбинга (замирания, оцепенения), избегания. При этом у человека существует базисная потребность «примирить» старые (дотравматические) и новые (посттравматические) представления о жизни. И тогда, минуя защитные механизмы, в сознание проникают вторгающиеся образы и воспоминания, флэшбэки (внезапные оживления травматического опыта), ночные кошмары.

Существует два параллельных процесса: один защищает психику человека с помощью защитных механизмов, подавляя мысли и образы, связанные с травмой, другой «заставляет» прорабатывать, «завершать» травму с помощью вторгающихся в сознание травматических воспоминаний.

Эти два процесса являются механизмами формирования двух основных симптомов ПТСР: избегания и вторжения.

Как выглядит успешное совладание с травмой

Человеку свойственно сравнивать себя с другими людьми по различным аспектам жизни. Причем в различных ситуациях люди могут искать различные объекты для сравнения (например, людей, равных им по определенным способностям, или тех, кто успешнее их в данной области, или тех, кто, наоборот, слабее). Как правило, для жертв психических травм характерен поиск реальных или гипотетических других людей, чей травматический опыт оказался тяжелее, чем их собственный. В этот период от переживших травму можно часто слышать фразы: «Могло быть и хуже», «Мне еще повезло».

Янофф-Бульман считает, что в случае успешного совладания с травмой базисные убеждения качественно отличаются от «дотравматических». Их восстановление происходит не полностью, а только до определенного уровня, на котором человек свободен от иллюзии неуязвимости.

Картина мира индивида, пережившего психическую травму и успешно совладавшего с ней, примерно такова: «Мир доброжелателен и справедлив ко мне. Я обладаю правом выбора. Но так бывает не всегда».

Как травма разрушает внутренний мир

Состояние беспомощности в момент травмы может приводить к так называемому «психическому поражению» (mental defeat). Под психическим поражением понимают состояние, в котором человек утрачивает способность поддерживать представление о себе ак о человеческом существе, обладающем волей. Люди, пережившие это состояние, описывают его так: это ощущение себя неодушевленным, сломанным предметом, когда совершенно все равно, жив ты или мертв. Реакция на травму, включающая состояние психического поражения, связана с ПТСР.

Известно, что примерно 15,2% ветеранов войны во Вьетнаме страдают ПТСР. В исследовании ветеранов войны в Афганистане, проведенном сотрудниками лаборатории психологии посттравматического стресса ИП РАН, получены близкие к американским исследованиям результаты: 17% «афганцев» страдают ПТСР.

Эмпирическое исследование переселенцев

Мы провели эмпирическое исследование когнитивно-смысловых детерминант совладания со стрессом в ситуации вынужденного переселения. Дизайн исследования был построен на сравнении смысложизненных ориентаций и картины мира, описанной в терминах базисных убеждений, у трех групп испытуемых.

Представители первой группы, получившей условное название «Мигранты — не война», мигрировали до начала военных действий на территории Чечни (их мы позиционируем как перенесших стресс вынужденного переселения).

Во вторую группу «Мигранты — война» вошли те, кого согнала с места война (сочетанная травма: миграция и военные действия).

Третью группу — «Не мигранты» — составили те, кто никогда не выезжал за пределы республики в качестве беженца или вынужденного переселенца (монотравма: война).

Указанные различия в травматическом опыте испытуемых были условно названы «мигрантским статусом»: нас интересовали не формально-юридические рамки беженца или вынужденного переселенца, но внутренние ощущения человека, которого лишили малой Родины.

Группы комплектовались на добровольной основе, уравнивались по состоянию здоровья (отсутствие боевых ранений и черепно-мозговых травм) и социально-демографическим показателям.

Базисные убеждения вынужденных переселенцев

Выявленные значимые взаимосвязи между возрастом испытуемых (как на момент обследования, так и на момент травматизации) и выраженностью признаков посттравматического стресса в группе «Мигранты — не война» положительны, т. е. наиболее уязвимыми к стрессовому воздействию в ситуации вынужденного переселения оказываются лица старшего возраста.

На выраженность посттравматических симптомов в ситуации вынужденного переселения значимо влияет прежде всего наличие в анамнезе травматического события «Война» (тем, кто застал боевые действия, справляться со стрессом миграции тяжелее).

Ведущий смысловой ресурс для вынужденных переселенцев располагается в прошлом (чем более они удовлетворены самореализацией, тем успешней справляются с проявлениями посттравматического стресса).

Похоже, что, опираясь именно на багаж прожитых лет, они легче преодолевают кризис социальной и профессиональной идентичности, с которым приходится столкнуться на новом месте, обретают уверенность в себе.

Анализ случаев подтверждает полученные с помощью статистической обработки результаты: меньший уровень выраженности текущего дистресса отмечается у тех, кто принял когда-то сознательное решение покинуть Родину.

Приведенные клинические примеры являются также, на наш взгляд, убедительной иллюстрацией роли когнитивно-смысловых факторов в совладании со стрессом вынужденной миграции: значительно эффективнее справляются с травматическим опытом те из мигрантов, которые удовлетворены самореализацией, убеждены в собственных возможностях контролировать происходящее в жизни, имеют позитивное представление о себе как об удачливом человеке.

Своеобразным «анти-ресурсом» является устремленность мигрантов в будущее, прожектерство, не имеющее под собой реальной опоры в настоящем и не подкрепленное личной ответственностью за реализацию жизненных планов.

К важным результатам исследования следует отнести установленную положительную взаимосвязь между признаками посттравматического стресса и смысложизненной ориентацией «Цели в жизни» у вынужденных переселенцев.

Справка. Напомню, мы читаем психологическую монографию 2012 года в 2023 году, где есть своя интересная статистика по уехавшим. Половина покинувших РФ осенью 2022 года уже вернулась. Власти оценивают число приехавших обратно в 50%. В абсолютных цифрах вернувшихся соотечественников может быть от 170 тыс. до 330 тыс. Обратно едут из-за ужесточения условий получения документов и трудностей с заработком, полагают эксперты. https://iz.ru/1614085/mariia-stroiteleva/domashniaia-rabota-...

Мы писали о востребованности приехавших в Израиль в посте Из 60 тысяч только 8 тысяч с конвертируемыемыми профессиями

Вместо послесловия.

Самое ценное в книжке — подробное описание трёх видов психотерапии травмы: ДПДГ, терапия раскрытием по Эдна Фоа и нарративная психотерапия. Прочесть о них можно в пятой главе книги, здесь https://lib.ipran.ru/upload/papers/paper_19135345.pdf

А вы знали, что целеустремлённость и вероятность возникновения ПТСР взаимосвязаны?

Да, догадывался. Слишком рьяно чего-то желать — больнее падать.
Нет, не знал, что верить в свою удачливость — психологически адаптивнее, чем добиваться цели.
Вы всё врёте, у отъехавших не бывает разрушения внутренней картины мира.

Впервые опубликовано в Лиге психотерапии на Пикабу, где я админ

pikabu.ru/story/institut_psikhologii_ran_o_psikhicheskoy_travme_i_ptsr_10930394,

pikabu.ru/story/chto_takoe_travma_s_psikhologicheskoy_tochki_zreniya_10930570,

pikabu.ru/story/travma_kak_narushenie_privyichnyikh_skhem_10930774,

pikabu.ru/story/psikhicheskaya_travma_i_kartina_mira_10931306