О «других»

Врачебный пост сейчас, остальные читатели — простите, день не ваш.

Мне хочется рассказать про диагноз «другие». В нашей МКБ-10 есть такие шифры: «Другие уточненные (а то и неуточненные) расстройства/заболевания» и т. д. Мы все знаем, что дети их получают. И от психиатра, и от невролога — может, и другие специальности так поступают, но я не сталкиваюсь.

Суть одна — врач не ставит пациенту конкретный диагноз. Когда допустимо ставить «неуточненные заболевания»? Когда для постановки диагноза не хватает информации. Но такой диагноз:

а) Сопровождается списком дополнительных обследований, которые необходимы для постановки диагноза;

б) Не сопровождается назначением фармакотерапии.

К сожалению, это бывает не всегда. И я, и мои коллеги видели немало детей, которые могут гулять с «неуточненным» заболеванием годами, а еще принимать разную фармакотерапию — в отличие от диагноза, ее менять будут охотно.

Но диагноз «Другие» — он круче. Там есть слово «уточненные». Это прям расслабляет. Кажется, что все правильно, ведь диагноз точный! Но это самообман. На самом деле — нет, диагноз «другие» означает, что врачу не хватает МКБ-10 и он поставил такой диагноз, которого там нет. Требует приписки — какой именно диагноз врач поставил? Такую приписку я не встречал ни у кого…

Я могу привести пример из расстройств сна. Наша МКБ-10 содержит менее 10 диагнозов в этой рубрике, тогда как International Classification of Sleep Disorders (ICSD) — весьма подробная. Вот тут уместно поставить «Другие уточненные нарушения сна», приписать точный диагноз из той обширной классификации — и все по делу, честно, на пользу пациенту.

Но — очень любят F92.8 «Другие уточненные расстройства поведения». Этот диагноз я видел наверное во всех городах, с которыми соприкасался как врач. Причем на словах родителям нередко говорили — «это шизофрения, но просто не хотим ставить такой диагноз». И лечили антипсихотиками… и там правда иногда была шизофрения (а иногда нет), но пациент был без диагноза. Без диагноза он пил таблетки.

Потому что «Другие» — не диагноз, по «другим» нет клинических рекомендаций ни в одной стране мира, по «другим» не проводятся научные исследования. Неоткуда взять знания, как такое лечить. Но да, я видел «ход конем»: диагноз «Другие», в назначениях троица — антипсихотик, антидепрессант и нормотимик.

Что сказать?

Если мало МКБ-10, и ты точно знаешь, какой диагноз из другой классификации надо поставить, чтобы пациента эффективно полечить — рубрика «другие уточненные…» для тебя.

Если же тебе этот шифр нужен, потому что в МКБ нет шифра «любая болезнь, только жалобу не пишите» — то не надо его плодить в медицинской документации.

Потому что пациент дальше пойдет. И будет загадкой всем врачам. А кто-то ему не сдержится и таки шизофрению поставит — ага, бывает такое в нашем мире. Точный диагноз защищает лучше от гипердиагностики всего подряд.

А с лечением просто — нет диагноза, нечего и лечить.

В конце немного юмора.

Когда-то очень давно, еще не в этом городе, был диалог с врачом про диагноз пациента. Вместе пациента осмотрели, и мой коллега настаивал на таком диагнозе: Шизофрения, другая форма, другой тип течения (в МКБ можно даже тип течения зашифровать, и есть вариант «другой»). Но мы по пациенту решили — это простая форма шизофрении, непрерывный тип течения! Но доктор хотел в карту написать — «другой» для всего, что только можно.

Юмор в том, что типов течения всего три: приступообразный, непрерывный, ремиттирующий. Коллега мне не смог сказать, какой «другой» тип течения он подразумевает…

Даже где нет места «другому», человек будет его хотеть — потому что так считает себя более защищенным.