Заветы предков
В психиатрии можно лечить одним лекарством. Можно лечить двумя и даже пятью сразу. Как правило, в реальном мире редко ведут пациента на одном препарате. При наличии клинических рекомендаций, которые говорят именно о монотерапии на начальных этапах. Детской психиатрии «повезло» меньше — у нас мало клинических рекомендаций национальных, но я апеллирую к международным.
Почему начинают не с монотерапии? К сожалению, я считаю — потому что удобно. От двух-трех лекарств быстрее видно, что пациент «другой». Обычно за счет седативного эффекта. Я прекрасно понимаю, что когда речь идет о стационарном лечении — есть задача быстрее оказать помощь и выписать пациента. Впрочем, я часто вижу и амбулаторное лечение 2-3 психотропными лекарствами.
Здесь не могу не посмеяться над одним мифом из моего детства — что якобы психиатры вечно держат в больнице, чтоб «койка работала». Бред. Наоборот, как в нашей, так и в других специальностях, есть показатель «оборот койки» — и длительно лежащий пациент становится проблемой, его надо выписать поскорее.
При полипрагмазии у нас есть оправдания:
- «антипсихотик нужен, чтобы убрать суицидальные мысли»,
- «антипсихотик повлияет на расстройства влечений»,
- «нормотимик уберет импульсивность, антидепрессант улучшит настроение, антипсихотик сделает менее раздражительным».
В общем, все звучит пристойно. Я в большинстве случаев посчитаю назначения избыточными. Но никак с этим справиться не получится. В чужой голове.
Я дежурно напомню, что любой новый препарат в листе назначений:
- повышает риски побочных эффектов;
- смазывает клиническую картину расстройства психики.
Это на длинной дистанции может нам навредить. Но здесь играет роль накатанный алгоритм. Он в голове у врача может сложиться с ординатуры, а откуда он к нему пришел? Обычно из опыта старших коллег.
Это не вредно, когда ты только начал работать. Но ты одновременно должен начать учиться — как лечить лучше. Потому что «полипрагмазия на старте» осталась в далеком прошлом. Я даже амбулаторно лечу пациентов преимущественно монотерапией. Присоединить что-то всегда успею.
Беда заветов предков еще в том, что они могут отдавать предпочтение препаратам менее безопасным. Например, те самые трициклические антидепрессанты, которые с 2004 г не являются первой/второй линией терапии депрессии — могут быть даны с первого посещения врача. А к ним можно приходить, когда перепробовали хотя бы три-четыре курса антидепрессантами других групп и не добились эффекта.
