Дошкольные навязчивости

Очень привлекательно смотрится диагноз обсессивно-компульсивное расстройство. Там есть навязчивые мысли (обсессии), которые вызывают тревогу, дискомфорт, и есть компульсии — ритуалы, которые после внутренного сопротивления пациент совершает, дабы обсессии отогнать. И так по кругу.

Диагноз этот — до 3% в популяции. Так что уже понятно, столкнемся мы с ним нечасто (для сравнения, тревожные расстройства 15-18%). Но его феноменология выглядит такой привлекательной, что хочется увидеть у пациента, даже если ОКР нет…

Есть такой симптом — навязчивость, обсессия. Это когда есть своя собственная (не чужая) мысль, и она прилипла, никак не отогнать. Бывает, что у человека сформировался свой мини-ритуал — самое известное, не наступать на трещинки на асфальте. Могут быть вариации. Но ОКР это не будет, нет нужного порочного круга: обсессия — компульсия — облегчение — по-новой, с дезадаптацией, с нарушением хода жизни. Да, пациенты с ОКР страдают очень серьезно, это не «загоны». Не стоит даже сравнивать свои невинные привычки с истинным ОКР — просто вообразите себе человека, который не может встать с кровати, потому что надо 2 часа совершать неприятный ритуал, прежде чем можно выходить из дома. Притом ритуал может быть из серии «посчитать мысленно до 10, пока надеваю каждую вещь», не страшно? Только он его по 7 раз переделывает, ибо «не как надо посчитал»…

У дошкольников же встречается то, что мы захотим назначить обсессивно-компульсивным синдромом. Есть привязанность к маршруту, есть привязанность к игрушке (о, ритуал, он засыпает только с этим зайцем!), есть просьбы соблюдать определенную последовательность действий даже (при еде, при одевании, при отходе ко сну). Есть привычка все расставить ровно, одно к одному, до истерик, если не дали расставить вещи как хочется ребенку (о, симметрия, это же из симптомов ОКР!).

Вот когда такое до 5 лет, это что, уже ОКР или еще понаблюдаем?

На этом месте я расхожусь во мнении с некоторыми моими коллегами. Я считаю, что до 5-6 лет ОКР просто не может быть у ребенка. Потому что ритуал должен следовать из навязчивых мыслей, и включать внутреннее сопротивление (компульсия означает, что действие совершено не сразу, а после «борьбы внутри», и оно неприятно к совершению). Компульсия требуется даже не просто чтобы отогнать мысли, а часто — чтобы «не случилось плохое», и пациент с ОКР вам это сформулирует. Ребенок в 4-5 лет — нет.

Откуда же тогда ритуалы? Может, просто в 3-5 лет дети не научились таким словам, а в мозге то же самое происходит? И это ОКР, запертое в молчании, надо разглядеть его и полечить?

Нет, тут другое, я думаю. Есть у нас такой тип личности — ананкастный называется (по-современному — обсессивно-компульсивный). У такого человека с раннего возраста тяга к аккуратности, к следованию правилам, и сами собой возникают многочисленные ритуалы — с усилением тревоги, истериками даже, если что-то идет не так. Ритуалы здесь — не ради того, чтобы отогнать навязчивые мысли. Они призваны структурировать жизнь, потому что только так эти дети обретают спокойствие. Это не расстройство, это именно особенности личности, их не изменить. Но похоже на ОКР, и тянет диагноз поставить. Не рекомендую.

Я добавлю вам сложности. Обсессии и компульсии обычно возникают при наличии предрасположенности (подходящий тип личности) и стрессового фактора (ОКР издавна относили к невротического спектру расстройств — то есть нужен стресс, который пациент так проживает). У дошкольника может быть проживание любого стресса через ритуалы, если имеется врожденная заостренность психастенических/ананкастных/тревожных черт личности. Похоже, очень похоже на ОКР. Но все равно полноценным ОКР не станет, так как до 5-6 лет отсутствует когнитивный компонент — описание тех самых обсессий, с переходом на ритуалы по их нейтрализации.

И все это нужно уметь различить, чтобы эффективно помочь пациенту. Тактика «вот симптом — на таблетку» превращает нас в автомат по выдаче лекарств. А описанные навязчивости у дошкольника требуют психологического вмешательства, причем включения родителей, а не антидепрессанта ребенку.

Я помню, что только один раз за практику видел пятилетку с прям очень сформированным для его возраста ОКР. Все остальные случаи младше 6 лет — только симптомы, но еще не синдром, диагноз я не ставил и таблетку не давал.

P.S. Надеюсь, все обратили внимание, что звучало что-то похожее из аутистического спектра (маршруты, вещи ровными рядами) — а ведь я все это время говорил про нормотипично развитых дошкольников. Добро пожаловать в детскую психиатрию, у нас неоднозначно и сложно.