logo
Аналитика без границ и грустных лиц...  Нескучная аналитика по материалам Рузова В.О.
О проекте Просмотр Уровни подписки Фильтры Обновления проекта Контакты Поделиться Метки
Все проекты
О проекте
Аналитика может быть грязной, а может быть чистой. Аналитика может быть красивой, а может быть уродливой. Аналитика может быть на заказ, а может быть бескорыстной. Аналитика может быть для сумасшедших, а может быть под настроение… В наше время надо как то заранее самому стать аналитиком, чтобы выбрать себе источник достойной аналитики.
Наша работа понять главную мысль человека, который видел мир и провёл натуральную аналитику, увидев этот мир со всех сторон своего профессионального положительного, и не только, опыта. Мы собираем эти записи для себя в своём дневнике, просто потому что считаем это бесценным, считаем это жемчужиной, за которой пришлось нырять уж очень глубоко. И там, на глубине, стало понятно, что - правда, а что - ложь…
Мы отдаём вам все эти записи, которые хранят главные идеи лучших мыслителей планеты, интеллектуалов, которые смотрят на мир не так как мы, но видят такое, от чего волосы встают дыбом. Чьими глазами мы смотрим на мир - вот главный вопрос нашего времени. Лично мы хотим смотреть на мир глазами достойных людей, поэтому общаемся с ними и передаём результаты этого общения всем своим друзьям!
Публикации, доступные бесплатно
Уровни подписки
Нескучная аналитика! 555₽ месяц 5 328₽ год
(-20%)
При подписке на год для вас действует 20% скидка. 20% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте Аналитика без границ и грустных лиц...

Регулярные аналитические озарения и расшифровки событий, в которых скрыт "нескучный" смысл, позволяющий применять его в своей реальной жизни. Практичность и ещё раз практичность - вот чего не хватает нашей аналитике! Будем не просто раскрывать коды жизни, а применять эти коды для достижения реальных результатов. Коды будут торжественно извлечены из книг, новостных лент, посланий из прошлого, духовных трактатов и даже из собственной головы. И это будут "нескучные" коды...

Оформить подписку
Задай вопрос аналитику! 1 108₽ месяц 10 637₽ год
(-20%)
При подписке на год для вас действует 20% скидка. 20% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте Аналитика без границ и грустных лиц...

Помимо всего того нескучного, что доступно на уровне "Нескучная аналитика!", у вас появляется возможность ежемесячно задать один "Нескучный Вопрос" (v.ruzov@gmail.com), на который будет дан один "Нескучный Ответ". Главное не воспринимать этот "Нескучный Ответ" слишком близко к сердцу, но ответ будет точно с другого уровня мышления и мировосприятия. Многим одного такого ответа хватает на долгие годы...

Оформить подписку
Фильтры
Обновления проекта
Поделиться
Метки
самоосознание 372 философия 338 Книга Рузова 245 Бог 166 мантра 145 баланс-тв 124 любовь 120 Психология 97 молитва 87 культура 86 видео 80 Рузов 76 имена Бога 72 смысл жизни 61 медитация 48 СМИ 46 Запретная психология 45 счастье 40 душа 36 веды 29 преданность 24 Индия 23 святое имя 23 святые имена 20 Карма 18 воспитание 16 108 15 время 14 жизнь 14 Семья 14 мудрость 12 отношения 12 очищение 12 учитель 12 Внутреннее Видение 11 йога 11 наука 11 разум 10 саморазвитие 10 свобода 10 вера 9 вечность 9 женщина 9 знание 9 история 9 коронавирус 9 религия 9 технологии 8 духовность 7 образование 7 сердце 7 чистота 7 апокалипсис 6 астрология 6 аюрведа 6 вяльба 6 дети 6 духовная практика 6 истина 6 красота 6 МАКИ 6 мистика 6 процветание 6 путешествия 6 самовоспитание 6 цитаты 6 чувства 6 аналитика 5 защита 5 Кришна 5 материя 5 сила 5 судьба 5 творение 5 ученик 5 Абсолютная Истина 4 боль 4 вегетарианство 4 Господь 4 Доброта 4 добрые новости 4 жена 4 книга 4 контроль ума 4 концентрация 4 мудрец 4 новости 4 оскорбления 4 правда 4 привязанность 4 смерть 4 сострадание 4 ум 4 успех 4 Философский дневник 4 Артха 3 богатство 3 брак 3 бхакти-йога 3 Вриндаван 3 вселенная 3 выбор 3 гнев 3 демон 3 депрессия 3 диета 3 жадность 3 здоровье 3 знания 3 Иллюзия 3 качества 3 личность 3 милость 3 муж 3 общение 3 помощь 3 Пост 3 про_уважение 3 Развитие 3 речь 3 самоконтроль 3 страх 3 Цель 3 Щедрость 3 экология 3 благодарность 2 благочестие 2 болезнь 2 Брахма 2 вайшнавы 2 видение 2 Вопросы и ответы 2 высокое мышление 2 грех 2 деньги 2 джапа 2 добро и зло 2 доверие 2 духовный наставник 2 еда 2 желание 2 зависть 2 звук 2 ЗОЖ 2 игра 2 Индрия Ниграха 2 искусство 2 исследование 2 Кали-юга 2 корова 2 критика 2 мечта 2 мораль 2 мысли 2 невежество 2 общество 2 отречение 2 ошибка 2 паломничество 2 политика 2 полубоги 2 постоянство 2 привычка 2 просто о сложном 2 простота 2 путь 2 радость 2 Радха 2 развод 2 рак 2 ребёнок 2 реинкарнация 2 Рузов-аудио 2 свадьба 2 святое место 2 святые 2 служение 2 смирение 2 сомнения 2 стыд 2 суд 2 терпение 2 трактат 2 удача 2 ХареКришна 2 ценности 2 человек 2 человечность 2 чудо 2 Шрила Прабхупада 2 язык 2 Психология 1 алкоголь 1 аскеза 1 беспристрастность 1 благо 1 благослование 1 благотворительность 1 блаженство 1 брахма-мухурта 1 Будда 1 будущее 1 бункер 1 Бхагавад-Гита 1 Бхишма 1 верность 1 вкус 1 вожделение 1 воздух 1 воин 1 война 1 волшебство 1 враг 1 время выбирать 1 высшее знание 1 Гаруда 1 Гималаи 1 глупец 1 Говардхан 1 голос 1 гордость 1 гордыня 1 гость 1 грязь 1 гуны 1 гуру 1 Дамодара 1 движение 1 Джаганнатха 1 друг 1 дружба 1 дружелюбие 1 дхама 1 желания 1 желтый 1 Жертва 1 животное 1 забота 1 зависимость 1 застенчивость 1 змеи 1 золотой век 1 измены 1 исполнение желаний 1 карттика 1 качество 1 квантовый скачок 1 КнигаРузова 1 корысть 1 кризис 1 крылья 1 Купидон 1 лень 1 ложь 1 Матхура 1 метод познания 1 милосердие 1 мир 1 могущество 1 молодость 1 Мотивация 1 мужчина 1 Музыка 1 наслаждение 1 Натараджа 1 научноепознание 1 независимость 1 неизменность 1 неприятность 1 непроницаемость 1 неумолимое время 1 обет 1 обиды 1 обман 1 обучение 1 обязанности 1 Ориша 1 освобождение 1 отвага 1 павлин 1 память 1 пенсия 1 петля времени 1 печать книг 1 писания 1 пицца 1 планета 1 поддержка 1 подкаблучник 1 подпись Творца. 1 поклонение 1 поломничество 1 порок 1 почёт 1 правила жизни 1 прасад 1 препятствия 1 прибежище 1 привлечение 1 природа 1 проклятие 1 просветление 1 прощение 1 психоз 1 работа 1 развилка 1 ревность 1 реклама 1 релаьность 1 решительность 1 риск 1 робот 1 родители 1 руководитель 1 самодостаточность 1 самсара 1 Светское государство 1 святой 1 слёзы 1 слушание 1 снисходительность 1 совершенство 1 советы 1 солнце 1 спасение 1 спор 1 спорт 1 стабильность 1 старость 1 старшие 1 стихи 1 страсть 1 стресс 1 творчество 1 тело 1 терпимость 1 токсичный 1 точка зрения 1 Традиция 1 трансцендентализм 1 трансцендентно 1 трезвость 1 туласи 1 уроки 1 учтивость 1 феминизм 1 ФестивальсРузовым 1 физика 1 философи 1 фокус внимания 1 храм 1 целеустремленность 1 честность 1 чётки 1 шастры 1 Шива 1 эго 1 эгоизм 1 эмоции 1 этикет 1 Больше тегов
Читать: 13+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

ИНДРИЯ НИГРАХА — возьми чувства и эмоции под контроль! №1

Доступно подписчикам уровня
«Нескучная аналитика!»
Подписаться за 555₽ в месяц

И если уж говорить о том, какие в наше время требуются самые важные моральные качества, так это именно: сдержанность и сострадание.

Смотреть: 8+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Новая зараза распространяется по миру из священной реки Индии…

Доступно подписчикам уровня
«Нескучная аналитика!»
Подписаться за 555₽ в месяц

Оказывается, что в мире есть места, где безалаберные люди, будто нарочно, проводят супертренировки среди огромного количества злых бактерий!

Читать: 6+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Убийство на пути духовного развития

Доступно подписчикам уровня
«Нескучная аналитика!»
Подписаться за 555₽ в месяц

Одни смотрят на душу как на чудо, другие говорят о ней как о чуде, а третьи слышат, что она подобна чуду.

Читать: 4+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Запускаем индивидуальную теплоустановку задержкой дыхания!

Доступно подписчикам уровня
«Нескучная аналитика!»
Подписаться за 555₽ в месяц

В середине прошлого века наш советский биофизик Карл Сигизмундович Тринчер взял да и открыл удивительный процесс выделения тепла в лёгких.

Читать: 7+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Закопать зарплату или вложить в следующую жизнь?

Доступно подписчикам уровня
«Нескучная аналитика!»
Подписаться за 555₽ в месяц

Учёные гадают и гадают, что же мы такое видим-то, напряжённо глядя в небо? Где мы вообще все с вами находимся-то?

Читать: 1+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

А можно ли управлять Временем?

Доступно подписчикам уровня
«Нескучная аналитика!»
Подписаться за 555₽ в месяц

Все хотят управлять временем, но правда состоит в том, что Время управляет нами.

Смотреть: 1 час 4 мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Женщины становятся всё сильнее, а мужчины всё слабее, или показалось?


Гости-эксперты ‎этого‏ ‎круглого ‎стола: ‎

1. Бхакти ‎Расаяна ‎Сагар‏ ‎Свами, ‎гражданин‏ ‎России‏ ‎и ‎Британии, ‎монах,‏ ‎путешественник ‎и‏ ‎преподаватель-тренер ‎Бхакти ‎Йоги, ‎которую‏ ‎он‏ ‎практикует ‎более‏ ‎30 ‎лет.‏ ‎Совершил ‎14 ‎полных ‎кругосветных ‎путешествий,‏ ‎организовывает‏ ‎многоконфессиональное ‎сотрудничество‏ ‎в ‎разных‏ ‎странах ‎и ‎на ‎уровне ‎ООН.‏ ‎Для‏ ‎этой‏ ‎цели ‎создал‏ ‎школу ‎духовных‏ ‎лидеров ‎в‏ ‎Маяпуре,‏ ‎Индии.

2. Юрий ‎Викторович‏ ‎Плешаков, ‎блогер, ‎публицист, ‎сотрудник ‎по‏ ‎связям ‎с‏ ‎общественностью‏ ‎Централизованной ‎религиозной ‎организации‏ ‎Центр ‎обществ‏ ‎сознания ‎Кришны ‎в ‎России.

3. Анна‏ ‎Анатольевна‏ ‎Семёнова ‎-‏ ‎специалист ‎хатха-йоги‏ ‎и ‎ведической ‎астрологии. ‎Ректор ‎Первой‏ ‎международной‏ ‎школы ‎бенгальской‏ ‎астрологии ‎«АСТРО-ВЕД»

4. Вячеслав‏ ‎Олегович ‎Рузов ‎- ‎координатор ‎МАКИ‏ ‎«1971».


Стать‏ ‎членом‏ ‎Международного ‎Аналитического‏ ‎Клуба ‎Интеллектуалов‏ ‎(МАКИ) ‎«1971» и‏ ‎посетить‏ ‎очередной ‎круглый‏ ‎стол ‎или ‎его ‎трансляцию ‎можно‏ ‎здесь: ‎https://t.me/club1971

Читать: 22+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Искусственный интеллект пытается стать Богом?

Гость: ‎Вячеслав‏ ‎Рузов. ‎Ведущий: ‎Андрей ‎Сидло.

Философ, ‎писатель,‏ ‎путешественник ‎Вячеслав‏ ‎Рузов‏ ‎комментирует ‎две ‎новости:‏ ‎первая ‎о‏ ‎том, ‎что ‎через ‎15‏ ‎лет‏ ‎роботы ‎превзойдут‏ ‎людей ‎интеллектом;‏ ‎во ‎второй ‎сообщается, ‎что ‎всё‏ ‎больше‏ ‎хирургов ‎молятся‏ ‎за ‎пациентов,‏ ‎прежде ‎чем ‎взять ‎в ‎руки‏ ‎скальпель.‏ ‎Каковы‏ ‎возможности ‎развития‏ ‎искусственного ‎интеллекта?‏ ‎Научаться ‎ли‏ ‎роботы‏ ‎любить? ‎Что‏ ‎такое ‎личность ‎и ‎свобода ‎личности,‏ ‎что ‎такое‏ ‎мотив,‏ ‎как ‎перестать ‎бояться‏ ‎смерти ‎и‏ ‎каким ‎должен ‎быть ‎врач?


Смотреть: 1 час 34+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Наука всех наук или чёрная магия?

Не ‎пропусти‏ ‎подписку ‎на ‎новую ‎книгу ‎Вячеслава‏ ‎Рузова!

Друзья! ‎В‏ ‎2021‏ ‎году ‎я ‎решил‏ ‎написать ‎не‏ ‎просто ‎новую ‎книгу, ‎а‏ ‎книгу-разоблачение.‏ ‎В ‎этих‏ ‎исследованиях ‎мы‏ ‎вместе ‎выведем ‎на ‎чистую ‎воду‏ ‎те‏ ‎вредные ‎и‏ ‎опасные ‎иллюзии,‏ ‎которые ‎проникли ‎в ‎наше ‎сознание‏ ‎через‏ ‎современные‏ ‎методы ‎влияния.‏ ‎Это ‎и‏ ‎образование, ‎и‏ ‎СМИ,‏ ‎и ‎религия,‏ ‎и ‎психология. ‎Пора ‎стать ‎свободными‏ ‎людьми ‎и‏ ‎мыслить‏ ‎самостоятельно! ‎Я ‎буду‏ ‎выкладывать ‎главы‏ ‎по ‎мере ‎их ‎написания,‏ ‎а‏ ‎вы ‎сможете‏ ‎их ‎читать‏ ‎прямо ‎в ‎день ‎выхода ‎на‏ ‎моём‏ ‎хранилище ‎аналитических‏ ‎статей: ‎https://sponsr.ru/ruzov. Осталось‏ ‎просто ‎подписаться! ‎Да, ‎и ‎регулярные‏ ‎статьи‏ ‎будут‏ ‎подтверждать ‎и‏ ‎иллюстрировать ‎наши‏ ‎с ‎вами‏ ‎совместные‏ ‎исследования. ‎Поехали‏ ‎в ‎новый ‎2021 ‎год ‎с‏ ‎новым ‎мышлением?

А‏ ‎вот‏ ‎и ‎введение!

Книга: Запретная ‎психология‏ ‎

Автор: Вячеслав ‎Рузов

Глава: Наука‏ ‎всех ‎наук ‎или ‎чёрная‏ ‎магия?

Я‏ ‎люблю ‎психологию,‏ ‎я ‎изучаю‏ ‎психологию, ‎мне ‎интересна ‎эта ‎наука‏ ‎как‏ ‎таковая, ‎и‏ ‎я ‎всю‏ ‎свою ‎жизнь ‎ей ‎отдал ‎почти‏ ‎как‏ ‎жертвоприношение,‏ ‎а ‎ряд‏ ‎вопросов, ‎на‏ ‎которые ‎так‏ ‎и‏ ‎нет ‎ясных‏ ‎ответов, ‎всё-таки ‎остался. ‎Поэтому ‎я‏ ‎хочу ‎честно‏ ‎поговорить‏ ‎о ‎том, ‎о‏ ‎чём ‎обычно‏ ‎не ‎говорят ‎или ‎стесняются‏ ‎говорить‏ ‎в ‎этой‏ ‎области ‎знаний,‏ ‎а ‎может ‎даже ‎и ‎боятся…‏ ‎Мой‏ ‎мотив ‎-‏ ‎понять, ‎что‏ ‎же ‎на ‎самом ‎деле ‎происходит‏ ‎в‏ ‎глубине‏ ‎этого ‎удивительного‏ ‎явления, ‎называемого‏ ‎простым ‎словом‏ ‎«психология».‏ ‎Разобраться ‎честно‏ ‎и ‎с ‎пользой ‎так, ‎чтобы‏ ‎все ‎эти‏ ‎точки‏ ‎над ‎"i" ‎помогли‏ ‎нам ‎извлечь‏ ‎практичность ‎из ‎десятилетий, ‎потраченных‏ ‎на‏ ‎желание ‎понять‏ ‎свою ‎собственную‏ ‎природу, ‎в ‎которой ‎сейчас ‎тоже‏ ‎наблюдается‏ ‎изменение ‎внутреннего‏ ‎климата ‎и‏ ‎вообще ‎зачастую ‎попахивает ‎апокалипсисом, ‎судя‏ ‎по‏ ‎статистике‏ ‎военных ‎конфликтов,‏ ‎разводов, ‎абортов,‏ ‎уголовных ‎и‏ ‎гражданских‏ ‎преступлений…

Наше ‎время‏ ‎- ‎это ‎время ‎народной ‎идеализации‏ ‎психологии ‎как‏ ‎волшебной‏ ‎методики ‎решения ‎всех‏ ‎проблем ‎внутреннего‏ ‎мира ‎человека. ‎Чего ‎бы‏ ‎там‏ ‎внутри ‎ни‏ ‎забурлило ‎-‏ ‎придёт ‎умный ‎психолог ‎и ‎наведёт‏ ‎порядок‏ ‎парой ‎странных‏ ‎упражнений. ‎Проблем‏ ‎действительно ‎огромное ‎количество, ‎и, ‎несомненно,‏ ‎надо‏ ‎свято‏ ‎верить ‎хоть‏ ‎в ‎какое-то‏ ‎решение, ‎чтобы‏ ‎окончательно‏ ‎не ‎сойти‏ ‎с ‎ума. ‎Люди ‎верят ‎в‏ ‎психологию ‎хотя‏ ‎бы‏ ‎просто ‎по ‎той‏ ‎причине, ‎что‏ ‎больше ‎и ‎верить-то ‎не‏ ‎во‏ ‎что, ‎открыто‏ ‎ведь ‎не‏ ‎предлагается ‎никакой ‎достойной ‎альтернативы. ‎А‏ ‎жить-то‏ ‎как-то ‎надо?‏ ‎Страдающий ‎человек‏ ‎свято ‎верит ‎психологу ‎точно ‎так‏ ‎же,‏ ‎как‏ ‎раньше ‎он‏ ‎верил ‎священнику.‏ ‎Да, ‎что-то‏ ‎есть‏ ‎в ‎этом‏ ‎загадочно-мистическое. ‎Священник ‎говорил ‎мудрые ‎слова,‏ ‎берущие ‎за‏ ‎душу,‏ ‎и ‎психолог ‎тоже‏ ‎говорит ‎на‏ ‎незнакомом ‎обывателю ‎языке ‎и‏ ‎предлагает‏ ‎необычные ‎решения,‏ ‎очень ‎уж‏ ‎смахивающие ‎на ‎чёрную ‎магию: ‎напиши‏ ‎все‏ ‎свои ‎проблемы‏ ‎на ‎листочке‏ ‎и ‎сожги… ‎

Так ‎может ‎быть‏ ‎мы‏ ‎и‏ ‎не ‎науку‏ ‎создали, ‎а‏ ‎просто ‎новую‏ ‎религию,‏ ‎причём ‎так‏ ‎себе ‎религию… ‎Если ‎в ‎религии‏ ‎хоть ‎какие-то‏ ‎моральные‏ ‎требования ‎к ‎священнику‏ ‎предъявлялись, ‎то‏ ‎каковы ‎критерии ‎поведения ‎современного‏ ‎психолога?‏ ‎Есть ‎ли‏ ‎требование ‎не‏ ‎употреблять ‎алкоголь, ‎как ‎способ ‎снятия‏ ‎стресса‏ ‎от ‎своей‏ ‎же ‎работы‏ ‎психологом? ‎Есть ‎ли ‎требование ‎не‏ ‎курить‏ ‎в‏ ‎перерывах ‎между‏ ‎психологически ‎нездоровыми‏ ‎консультациями, ‎чтобы‏ ‎просто‏ ‎никого ‎не‏ ‎убить? ‎Есть ‎ли ‎требование ‎не‏ ‎прелюбодействовать, ‎якобы‏ ‎для‏ ‎того, ‎чтобы ‎сохранить‏ ‎своё ‎сексуальное‏ ‎здоровье ‎таким ‎странным ‎аморальным‏ ‎способом?‏ ‎Да, ‎вообще,‏ ‎хоть ‎какие-то‏ ‎серьёзные ‎требования ‎к ‎его ‎моральной‏ ‎чистоте‏ ‎есть? ‎Как‏ ‎пускать ‎в‏ ‎свой ‎внутренний ‎мир ‎человека ‎с‏ ‎непонятной‏ ‎чистотой‏ ‎сознания, ‎с‏ ‎непонятной ‎чистотой‏ ‎мотивов ‎и‏ ‎с‏ ‎ещё ‎более‏ ‎непонятной ‎чистотой ‎поступков? ‎Это ‎не‏ ‎то ‎же‏ ‎самое,‏ ‎что ‎позволить ‎делать‏ ‎операцию ‎хирургу‏ ‎с ‎грязными ‎руками, ‎которые‏ ‎он‏ ‎принципиально ‎не‏ ‎моет? ‎Как‏ ‎бы ‎хуже ‎не ‎было ‎от‏ ‎такой‏ ‎психологической ‎помощи‏ ‎за ‎свои‏ ‎же ‎деньги… ‎Психолог, ‎ты ‎помыл‏ ‎свои‏ ‎мозги?

Так‏ ‎что ‎же‏ ‎такое ‎психология,‏ ‎кто ‎такие‏ ‎психологи,‏ ‎как ‎не‏ ‎сойти ‎с ‎ума ‎от ‎психологической‏ ‎помощи, ‎и‏ ‎что‏ ‎вообще ‎творится ‎в‏ ‎этой ‎странной‏ ‎области, ‎в ‎которой ‎каждая‏ ‎домохозяйка‏ ‎считает ‎себя‏ ‎экспертом? ‎Поговорим‏ ‎честно, ‎поговорим ‎прямо, ‎поговорим ‎долго‏ ‎и‏ ‎попробуем ‎не‏ ‎просто ‎найти‏ ‎ответы ‎на ‎эти ‎вопросы, ‎но‏ ‎и‏ ‎реальные‏ ‎практические ‎решения‏ ‎тем ‎проблемам‏ ‎социума, ‎которые‏ ‎по‏ ‎какой-то ‎странной‏ ‎причине ‎психология ‎так ‎и ‎не‏ ‎смогла ‎решить!


Для‏ ‎получения‏ ‎новых ‎глав ‎книги‏ ‎в ‎день‏ ‎их ‎выхода, ‎подпишись ‎на‏ ‎первый‏ ‎уровень ‎"Нескучная‏ ‎аналитика"!

Цена ‎подписки: всего‏ ‎555 ‎рублей!

Смотреть: 22+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Что слышит ребёнок в утробе матери?

Гость: ‎Вячеслав‏ ‎Олегович ‎Рузов. ‎Ведущая: ‎Софья ‎Игнатова.‏ ‎

Философ, ‎писатель,‏ ‎путешественник‏ ‎Рузов ‎Вячеслав ‎Олегович‏ ‎высказывает ‎свое‏ ‎мнение ‎о ‎новостях: ‎первая‏ ‎–‏ ‎ученые ‎выяснили,‏ ‎что ‎ребёнка‏ ‎за ‎несколько ‎недель ‎до ‎рождения‏ ‎способен‏ ‎запоминать ‎слова‏ ‎и ‎распознавать‏ ‎речь; ‎вторая ‎– ‎ученые ‎рассказали‏ ‎почему‏ ‎«совам»‏ ‎трудно ‎вставать‏ ‎по ‎утрам;‏ ‎третья ‎–‏ ‎ученые‏ ‎подтвердили ‎слежку‏ ‎инопланетян ‎за ‎нами; ‎четвертая ‎–‏ ‎пара ‎молодоженов‏ ‎застряли‏ ‎на ‎скале, ‎на‏ ‎высоте ‎сто‏ ‎метров. ‎Говорит ‎о ‎памяти‏ ‎и‏ ‎сознании ‎ребенка,‏ ‎о ‎природных‏ ‎ритмах, ‎о ‎ночной ‎работе, ‎о‏ ‎правильном‏ ‎отдыхе, ‎о‏ ‎двух ‎образах‏ ‎мировоззрения, ‎о ‎космологических ‎трактатах ‎и‏ ‎о‏ ‎том,‏ ‎какой ‎подвиг‏ ‎должен ‎совершить‏ ‎человек. ‎


Смотреть: 2 час 45+ мин
logo Аналитика без границ и грустных лиц...

Чем отличается судьба хозяина от судьбы его раба? У кого меньше ожогов?

Доступно подписчикам уровня
«Нескучная аналитика!»
Подписаться за 555₽ в месяц

Эти двое погибших, скорее всего, пытались спрятаться, но их смело пирокластическим потоком. Это случилось около девяти утра...

Смотреть: 3+ мин
logo Наша история это Гордость

Удачный разнос немецкого аэродрома. Победа забытого Героя 29 июня 1941

Доступно подписчикам уровня
«Уровень 1»
Подписаться за 100₽ в месяц

Читать: 26 мин
logo Три Подхода — фитнес по науке

Доказательная медицина: чем она является и чем не является

В ‎2022‏ ‎году ‎доказательной ‎медицине ‎(ДМ) исполняется ‎30‏ ‎лет.

Поэтому ‎я‏ ‎решил‏ ‎написать ‎одну ‎из‏ ‎лучших ‎научно-популярных‏ ‎статей, ‎посвящённых ‎этой ‎парадигме.

В‏ ‎статье‏ ‎будет ‎рассказано‏ ‎о ‎истории‏ ‎ДМ, ‎философских ‎принципах, ‎будут ‎примеры‏ ‎использования,‏ ‎ответы ‎на‏ ‎критику ‎и‏ ‎заблуждения.

Судя ‎по ‎дискуссиям ‎и ‎преподнесению‏ ‎у‏ ‎нас‏ ‎ДМ ‎в‏ ‎научно-популярной ‎среде,‏ ‎как ‎сторонники,‏ ‎так‏ ‎и ‎скептики‏ ‎ДМ ‎смогут ‎узнать ‎что-то ‎новое‏ ‎из ‎статьи.‏ ‎

В‏ ‎блоге ‎по ‎подписке‏ ‎я ‎намеренно‏ ‎сделал ‎свободный ‎доступ ‎к‏ ‎этому‏ ‎обширному ‎материалу,‏ ‎что ‎бы‏ ‎все ‎интересующиеся ‎доказательной ‎медициной ‎смогли‏ ‎ознакомиться‏ ‎с ‎актуальной‏ ‎информацией ‎по‏ ‎этому ‎вопросу.

Хорошо ‎начинать ‎читать ‎с‏ ‎пониманием‏ ‎методов‏ ‎научных ‎исследований‏ ‎(например, ‎чем‏ ‎РКИ ‎отличается‏ ‎от‏ ‎наблюдения), ‎но‏ ‎и ‎без ‎этого ‎будет ‎крайне‏ ‎познавательно.

Моя ‎статья‏ ‎—‏ ‎это ‎обзор ‎и‏ ‎перевод ‎работ‏ ‎от ‎авторов ‎«Доказательной ‎медицины»‏ ‎и‏ ‎других ‎источников:

1. «Доказательная‏ ‎медицина», ‎заметка,‏ ‎1991 ‎год.
2. «Доказательная ‎медицина: ‎новый ‎подход‏ ‎в‏ ‎обучении ‎медицинской‏ ‎практики», ‎оригинальная‏ ‎статья, ‎1992.
3. «Доказательная ‎медицина: ‎чем ‎она‏ ‎является‏ ‎и‏ ‎чем ‎не‏ ‎является», ‎дополнение,‏ ‎1996.
4. «Пользовательское ‎пособие‏ ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе:‏ ‎Руководство ‎для ‎доказательной ‎клинической ‎практики»,‏ ‎3 ‎издание,‏ ‎2014.
5. «Использование‏ ‎доказательной ‎медицины ‎в‏ ‎корыстных ‎целях»,‏ ‎критика, ‎2016.
6. «Прогресс ‎в ‎доказательной‏ ‎медицине:‏ ‎25 ‎лет‏ ‎спустя», ‎2017.‏ ‎

Все ‎ссылки ‎на ‎источники ‎будут‏ ‎в‏ ‎конце ‎статьи.‏ ‎Но ‎предупреждаю,‏ ‎не ‎все ‎из ‎них ‎имеют‏ ‎свободный‏ ‎доступ‏ ‎к ‎полным‏ ‎материалам.

ИСТОРИЯ ‎ПОЯВЛЕНИЯ

Доказательная‏ ‎медицина, ‎основные‏ ‎её‏ ‎принципы, ‎были‏ ‎сформулированы ‎в ‎статье ‎1992 ‎года‏ ‎«Доказательная ‎медицина:‏ ‎новый‏ ‎подход ‎в ‎обучении‏ ‎медицинской ‎практики».‏ ‎Статья ‎была ‎выпущена ‎«Рабочей‏ ‎группой‏ ‎по ‎доказательной‏ ‎медицине», ‎состоящей‏ ‎из ‎31 ‎человека.

Группу ‎возглавлял ‎Гордон‏ ‎Гайятт.

В‏ ‎1991 ‎году‏ ‎Гайатт ‎единолично‏ ‎выпустил ‎небольшую ‎заметку, ‎описывающую ‎два‏ ‎подхода‏ ‎к‏ ‎установлению ‎диагноза‏ ‎и ‎лечению‏ ‎пациента. ‎Один‏ ‎из‏ ‎подходов ‎включал‏ ‎в ‎себя ‎поиск ‎справочной ‎информации‏ ‎из ‎исследований‏ ‎на‏ ‎тему ‎случая ‎пациента‏ ‎(указана ‎даже‏ ‎цена ‎за ‎7 ‎релевантных‏ ‎ссылок:‏ ‎0.79 ‎канадских‏ ‎доллара). ‎

По‏ ‎некоторым ‎источникам, ‎именно ‎в ‎этой‏ ‎заметке‏ ‎впервые ‎был‏ ‎использован ‎термин‏ ‎«Доказательная ‎медицина», ‎но ‎Гайятт ‎заявляет,‏ ‎что‏ ‎это‏ ‎произошло ‎ещё‏ ‎раньше.

До ‎этого,‏ ‎в ‎1990‏ ‎году,‏ ‎он ‎описывал‏ ‎данный ‎метод ‎как ‎«Научная ‎медицина»,‏ ‎на ‎тот‏ ‎момент‏ ‎будучи ‎координатором ‎ординатуры‏ ‎Макмастерского ‎университета.‏ ‎Но ‎его ‎коллеги ‎воспринимали‏ ‎этот‏ ‎термин ‎отрицательно,‏ ‎т.к. ‎считали,‏ ‎что ‎это ‎подразумевает, ‎что ‎их‏ ‎практика‏ ‎была ‎“ненаучна”.

В‏ ‎том ‎же‏ ‎году ‎Гайятт ‎заменил ‎этот ‎термин‏ ‎на‏ ‎«доказательная‏ ‎медицина», ‎который‏ ‎был ‎впервые‏ ‎опубликован ‎в‏ ‎документе‏ ‎для ‎соискателей‏ ‎медицинской ‎практики ‎на ‎базе ‎университета.

Углубляясь‏ ‎в ‎прошлое,‏ ‎можно‏ ‎найти ‎свидетельства ‎о‏ ‎подвижках ‎к‏ ‎изменению ‎парадигмы ‎установлению ‎диагноза‏ ‎и‏ ‎лечения ‎пациента‏ ‎в ‎сторону‏ ‎большей ‎критичности ‎и ‎более ‎широкого‏ ‎распространения‏ ‎использования ‎исследований,‏ ‎начиная ‎с‏ ‎60-х ‎годов ‎20 ‎века.

Ближе ‎всего‏ ‎к‏ ‎современному‏ ‎формированию ‎этого‏ ‎метода ‎подошли‏ ‎люди, ‎которых‏ ‎можно‏ ‎назвать ‎учителями‏ ‎Гайятта, ‎например ‎главу ‎департамента ‎клинической‏ ‎эпидемиологии ‎и‏ ‎биостатистики‏ ‎Макмастерского ‎университета ‎—‏ ‎Девида ‎Сакетта.

Сакетт‏ ‎и ‎соавторы ‎представили ‎в‏ ‎1981‏ ‎году ‎метод‏ ‎изучения ‎медицинской‏ ‎литературы ‎и ‎исследований, ‎который ‎они‏ ‎назвали‏ ‎“критическая ‎оценка”.‏ ‎

С ‎течением‏ ‎времени ‎стало ‎понятно, ‎что ‎необходим‏ ‎следующий‏ ‎шаг‏ ‎— ‎от‏ ‎пассивного ‎изучения‏ ‎литературы ‎до‏ ‎её‏ ‎ежедневного ‎использования‏ ‎в ‎практике. ‎Влияние ‎Сакетта ‎было‏ ‎настолько ‎велико,‏ ‎что‏ ‎некоторые ‎издания ‎называют‏ ‎его ‎“отцом‏ ‎доказательной ‎медицины”.

В ‎ноябре ‎1992‏ ‎года‏ ‎это ‎направление‏ ‎приобрело ‎свой‏ ‎оформленный ‎вид, ‎который ‎мы ‎сейчас‏ ‎знаем‏ ‎под ‎названием‏ ‎«Доказательная ‎медицина»‏ ‎и ‎была ‎представлена ‎методика ‎обучения‏ ‎на‏ ‎базе‏ ‎ординатуры ‎Макмастерского‏ ‎университета.

ОРИГИНАЛЬНАЯ ‎СТАТЬЯ

“Рабочая‏ ‎группа” ‎начинает‏ ‎статью‏ ‎1992 ‎года‏ ‎продолжая ‎пример ‎из ‎заметки ‎Гайятта‏ ‎1991 ‎года,‏ ‎где‏ ‎тот ‎описывал ‎два‏ ‎подхода ‎к‏ ‎оценке ‎состояния ‎и ‎лечению‏ ‎пациента,‏ ‎названные ‎условно‏ ‎“путь ‎прошлого”‏ ‎(старая ‎парадигма) ‎и ‎“путь ‎будущего”‏ ‎(новая‏ ‎парадигма).

Старая ‎парадигма:

Лечащий‏ ‎врач, ‎недавно‏ ‎начавшая ‎свою ‎карьеру, ‎получает ‎мнение‏ ‎от‏ ‎старшего‏ ‎коллеги, ‎что‏ ‎вероятность ‎повторного‏ ‎приступа ‎пациента,‏ ‎учитывая‏ ‎его ‎состояние,‏ ‎велико ‎(хотя ‎он ‎не ‎может‏ ‎назвать ‎цифру‏ ‎этой‏ ‎вероятности). ‎Врач ‎следует‏ ‎этому ‎совету,‏ ‎передаёт ‎пациенту ‎эту ‎информацию‏ ‎и‏ ‎даёт ‎общие‏ ‎рекомендации: ‎принимать‏ ‎медикаменты ‎и ‎периодически ‎обследоваться. ‎Пациент‏ ‎покидает‏ ‎клинику ‎с‏ ‎чувством ‎страха,‏ ‎в ‎ожидании ‎следующего ‎приступа.

Утверждения ‎старой‏ ‎парадигмы:

- Несистематические‏ ‎наблюдения,‏ ‎исходя ‎из‏ ‎клинического ‎опыта,‏ ‎достаточны ‎для‏ ‎формирования‏ ‎и ‎поддержки‏ ‎знаний ‎врача ‎касательно ‎прогноза, ‎ценности‏ ‎тестов ‎и‏ ‎эффективности‏ ‎лечения.

- Изучение ‎и ‎понимание‏ ‎базовых ‎механизмов‏ ‎развития ‎болезни ‎и ‎её‏ ‎патофизиологии‏ ‎достаточны ‎для‏ ‎клинической ‎практики.

- Комбинация‏ ‎медицинской ‎практики ‎и ‎здравого ‎смысла‏ ‎достаточны‏ ‎для ‎оценки‏ ‎эффективности ‎новых‏ ‎тестов ‎и ‎методов ‎лечения.

- Клиническая ‎практика‏ ‎достаточна‏ ‎для‏ ‎создания ‎обоснованных‏ ‎инструкций ‎для‏ ‎клинической ‎практики.

В‏ ‎контексте‏ ‎этой ‎парадигмы‏ ‎высоко ‎оценивается ‎традиционный ‎научный ‎авторитет,‏ ‎присутствует ‎приверженность‏ ‎стандартным‏ ‎подходам, ‎ответы ‎ищутся‏ ‎у ‎местных‏ ‎или ‎международных ‎экспертов.

Новая ‎парадигма:

Врач‏ ‎не‏ ‎удовлетворяется ‎мнением‏ ‎старшего ‎коллеги‏ ‎и ‎решает ‎изучить ‎литературу ‎и‏ ‎исследования,‏ ‎касающиеся ‎случая‏ ‎этого ‎пациента.‏ ‎Она ‎проводит ‎поиск ‎по ‎ключевым‏ ‎словам:‏ ‎epilepsy,‏ ‎prognosis, ‎recurrence‏ ‎(эпилепсия, ‎прогноз,‏ ‎рецидив).

Поиск ‎выдал‏ ‎25‏ ‎статей. ‎Изучив‏ ‎первую ‎из ‎них, ‎врач ‎находит‏ ‎её ‎релевантной.‏ ‎Она‏ ‎так ‎же ‎оценивает‏ ‎статью ‎по‏ ‎критериям ‎достоверности, ‎которым ‎обучилась‏ ‎ранее,‏ ‎и ‎решает,‏ ‎что ‎результаты‏ ‎применимы ‎к ‎её ‎пациенту.

Исследование ‎показывает‏ ‎риск‏ ‎рецидива ‎в‏ ‎первый ‎год‏ ‎43-51%. ‎При ‎условии ‎18 ‎месяцев‏ ‎без‏ ‎рецидивов,‏ ‎риск ‎повторного‏ ‎падает ‎ниже‏ ‎20%.

Врач ‎получила‏ ‎более‏ ‎полную ‎картину‏ ‎происходящего, ‎установила ‎отсечку ‎в ‎18‏ ‎месяцев ‎для‏ ‎оценки‏ ‎возможности ‎смены ‎медикаментов,‏ ‎пациент ‎получил‏ ‎чёткое ‎описание ‎своего ‎прогноза.

Утверждения‏ ‎новой‏ ‎парадигмы:

- Приобретение ‎врачом‏ ‎клинического ‎опыта‏ ‎— ‎важная ‎часть ‎становления ‎компетентного‏ ‎специалиста.‏ ‎Особенно ‎это‏ ‎важно, ‎если‏ ‎многие ‎аспекты ‎практики ‎не ‎могут‏ ‎быть‏ ‎адекватно‏ ‎исследованы.

В ‎то‏ ‎же ‎время,‏ ‎в ‎отсутствии‏ ‎систематических‏ ‎наблюдений ‎нужно‏ ‎быть ‎осторожным ‎в ‎интерпретации ‎информации,‏ ‎полученной ‎из‏ ‎практики‏ ‎и ‎интуиции, ‎так‏ ‎как ‎она‏ ‎может ‎быть ‎ошибочной.

- Изучение ‎и‏ ‎понимание‏ ‎базового ‎механизма‏ ‎болезни ‎недостаточно‏ ‎для ‎клинической ‎практики. ‎Обоснования ‎диагноза,‏ ‎тестов‏ ‎и ‎лечения,‏ ‎следующие ‎из‏ ‎базовой ‎патофизиологии, ‎могут ‎быть ‎ошибочны.

- Понимание‏ ‎правил‏ ‎доказательности‏ ‎необходимо ‎для‏ ‎корректной ‎интерпретации‏ ‎научной ‎литературы.

Специалист‏ ‎должен‏ ‎регулярно ‎обращаться‏ ‎к ‎специальной ‎литературе, ‎будучи ‎способным‏ ‎критически ‎оценить‏ ‎методологию‏ ‎и ‎результаты ‎исследований.

Необходимо‏ ‎принять ‎факт‏ ‎неопределённости ‎в ‎отдельных ‎случаях,‏ ‎когда‏ ‎решение ‎будет‏ ‎приниматься ‎без‏ ‎точного ‎знания ‎его ‎последствий.

Новая ‎парадигма‏ ‎уменьшает‏ ‎значимость ‎авторитета‏ ‎в ‎принятии‏ ‎решений. ‎Но ‎это ‎не ‎значит‏ ‎отрицание‏ ‎опыта‏ ‎коллег ‎и‏ ‎учителей, ‎которому‏ ‎можно ‎научиться:‏ ‎методологии‏ ‎сбора ‎анамнеза,‏ ‎обследования, ‎диагностирования. ‎Эти ‎вещи ‎не‏ ‎могут ‎быть‏ ‎получены‏ ‎только ‎из ‎научных‏ ‎исследований.

ЧТО ‎ТАКОЕ‏ ‎"ДОКАЗАТЕЛЬСТВО"?

Философы ‎могут ‎спорить ‎друг‏ ‎с‏ ‎другом ‎по‏ ‎поводу ‎определения‏ ‎“доказательства”. ‎Всё ‎ещё ‎более ‎усложняется‏ ‎языком,‏ ‎когда ‎“evidence”‏ ‎переводится ‎по-разному.‏ ‎Некоторые ‎считают ‎его ‎синонимом ‎“подтверждения”,‏ ‎“факта”,‏ ‎“знания”.

Это‏ ‎касается ‎и‏ ‎русского ‎языка.‏ ‎

Evidence ‎based‏ ‎medicine‏ ‎(EBM) традиционно ‎переводится‏ ‎как ‎“Доказательная ‎медицина”, ‎поэтому ‎такого‏ ‎перевода ‎я‏ ‎и‏ ‎придерживаюсь.

Английское ‎“evidence” подразумевает ‎коллекцию‏ ‎информации ‎и‏ ‎данных, ‎которые ‎поддерживают ‎какую-либо‏ ‎идею.‏ ‎Согласно ‎словарю‏ ‎Ожегова, ‎“доказательство” — это‏ ‎довод ‎или ‎факт, ‎умозаключение, ‎которое‏ ‎подтверждает‏ ‎какое-то ‎утверждение.‏ ‎В ‎английском‏ ‎языке ‎для ‎окончательного ‎сформированного ‎заключения‏ ‎используется‏ ‎слово‏ ‎“proof[1][2]

Получается, ‎“evidence” не‏ ‎является ‎окончательным‏ ‎(или ‎даже‏ ‎правдивым)‏ ‎заключением ‎per‏ ‎se, но ‎может ‎способствовать ‎его ‎появлению.‏ ‎

Эта ‎филологическая‏ ‎эквилибристика‏ ‎необходима ‎для ‎понимания‏ ‎следующего ‎логического‏ ‎вывода ‎доказательной ‎медицины: ‎доказательство‏ ‎(evidence)‏ ‎есть ‎всегда.

Отсутствие‏ ‎доказательства ‎—‏ ‎non ‎sequitur, т.е. ‎непоследовательно, ‎нелогично.

Доказательство ‎(evidence)‏ ‎есть‏ ‎всегда. ‎Даже‏ ‎если ‎оно‏ ‎опирается ‎на ‎непоследовательные ‎и ‎предвзятые‏ ‎наблюдения,‏ ‎это‏ ‎evidence. В ‎таком‏ ‎случае ‎оно‏ ‎просто ‎обладает‏ ‎низкой‏ ‎силой ‎и‏ ‎уверенностью ‎в ‎нём, ‎оказываясь ‎внизу‏ ‎пирамиды ‎доказательности.

Вспомним‏ ‎историческую‏ ‎справку ‎в ‎начале,‏ ‎разработку ‎Сакетта‏ ‎и ‎соавторов ‎— ‎“критическая‏ ‎оценка”‏ ‎при ‎изучении‏ ‎медицинской ‎литературы.‏ ‎

Доказательная ‎медицина, ‎опираясь ‎на ‎науку,‏ ‎предоставляет‏ ‎методы ‎и‏ ‎обучает ‎оценке‏ ‎доказательств, ‎определению ‎их ‎силы ‎и‏ ‎уверенности‏ ‎в‏ ‎них. ‎Чем‏ ‎выше ‎сила‏ ‎и ‎уверенность‏ ‎доказательства,‏ ‎тем ‎более‏ ‎истинное ‎заключение ‎можно ‎сделать. ‎

Конечно,‏ ‎существуют ‎логические‏ ‎ошибки‏ ‎самого ‎человека, ‎который‏ ‎будет ‎интерпретировать‏ ‎данные, ‎каким ‎бы ‎высоким‏ ‎уровнем‏ ‎доказательности ‎они‏ ‎не ‎обладали.‏ ‎Здесь ‎необходимо ‎руководствоваться ‎философскими ‎принципами‏ ‎доказательной‏ ‎медицины, ‎об‏ ‎этом ‎ниже.

ПРИНЦИПЫ‏ ‎ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ‎МЕДИЦИНЫ

1. Базисом ‎первого ‎эпистемологического ‎(знания‏ ‎и‏ ‎его‏ ‎поиска) ‎принципа‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎является ‎то,‏ ‎что‏ ‎не ‎все‏ ‎доказательства ‎равны ‎и ‎что ‎медицинская‏ ‎практика ‎должна‏ ‎базироваться‏ ‎на ‎лучшем ‎из‏ ‎доступных ‎(на‏ ‎данный ‎момент) ‎доказательств.

2. Второй ‎принцип‏ ‎использует‏ ‎философский ‎подход‏ ‎поиска ‎правды‏ ‎через ‎анализ ‎и ‎оценку ‎всех‏ ‎доступных‏ ‎доказательств, ‎без‏ ‎склонности ‎к‏ ‎одному ‎виду ‎доказательств ‎для ‎подтверждения‏ ‎одной‏ ‎точки‏ ‎зрения.

3. Доказательство ‎необходимо,‏ ‎но ‎недостаточно‏ ‎для ‎принятия‏ ‎эффективного‏ ‎решения. ‎Принятие‏ ‎решения ‎должно ‎учитывать ‎ситуацию ‎пациента,‏ ‎его ‎ценности‏ ‎и‏ ‎предпочтения.

ЭМПИРИЧЕСКИЕ ‎ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ‎ПРОТИВ‏ ‎ТЕОРИИ

Роль ‎теории‏ ‎в ‎ДМ ‎заключается ‎не‏ ‎в‏ ‎описании ‎мира,‏ ‎а ‎в‏ ‎предсказании ‎результатов ‎эмпирических ‎исследований.

При ‎этом,‏ ‎медицинская‏ ‎литература ‎изобилует‏ ‎катастрофическими ‎последствиями‏ ‎действий, ‎основанных ‎на ‎кажущихся ‎убедительными,‏ ‎но‏ ‎на‏ ‎самом ‎деле‏ ‎не ‎заслуживающих‏ ‎доверия ‎результатах‏ ‎исследований‏ ‎(глава ‎11.2‏ ‎"Неожиданные ‎результаты ‎рандомизированных ‎исследований" ‎из‏ ‎“Пользовательского ‎пособия‏ ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе”, ‎2014).

Таким‏ ‎образом, ‎ДМ‏ ‎поощряет ‎скептицизм ‎не ‎только‏ ‎в‏ ‎отношении ‎теоретических‏ ‎конструкций, ‎но‏ ‎и ‎в ‎отношении ‎результатов ‎эмпирических‏ ‎данных,‏ ‎не ‎имеющих‏ ‎правдоподобной ‎теоретической‏ ‎основы.

Например, ‎результаты ‎испытаний ‎гомеопатии ‎рассматриваются‏ ‎со‏ ‎скептицизмом‏ ‎отчасти ‎из-за‏ ‎суждений ‎о‏ ‎неправдоподобности ‎гомеопатической‏ ‎теории.‏ ‎

С ‎другой‏ ‎стороны, ‎убедительная ‎теория ‎и ‎обсервационные‏ ‎исследования ‎показывали‏ ‎преимущества‏ ‎приёма ‎антиоксидантов ‎для‏ ‎уменьшения ‎рисков‏ ‎развития ‎рака ‎и ‎сердечно-сосудистых‏ ‎заболеваний,‏ ‎что ‎было‏ ‎опровергнуто ‎только‏ ‎с ‎появлением ‎больших ‎и ‎тщательно‏ ‎проведенных‏ ‎рандомизированных ‎исследований.

Доказательная‏ ‎медицина, ‎сама‏ ‎по ‎себе, ‎не ‎является ‎философской‏ ‎или‏ ‎научной‏ ‎теорией ‎познания,‏ ‎скорее ‎она‏ ‎создана ‎как‏ ‎структура‏ ‎для ‎оптимальной‏ ‎клинической ‎практики.

КРИТИКА ‎ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ‎МЕДИЦИНЫ

За ‎годы‏ ‎существования ‎ДМ‏ ‎основная‏ ‎критика ‎этой ‎парадигмы‏ ‎фокусировалась ‎следующих‏ ‎вещах:

1. Полагание ‎на ‎редукционизм ‎научного‏ ‎метода.‏ ‎Приверженность ‎иерархии‏ ‎«Пирамиды ‎доказательности»,‏ ‎которая ‎видится ‎излишне ‎упрощённой.

Доказательной ‎медицине‏ ‎потребовалось‏ ‎почти ‎15‏ ‎лет, ‎чтобы‏ ‎ответить ‎на ‎это ‎справедливое ‎замечание‏ ‎и‏ ‎улучшить‏ ‎систему ‎оценки‏ ‎исследований, ‎выйдя‏ ‎за ‎рамки‏ ‎«Пирамиды‏ ‎доказательности».

Новая ‎система‏ ‎получила ‎название ‎GRADE ‎(Grading ‎of‏ ‎Recommendations ‎Assessment,‏ ‎Development‏ ‎and ‎Evaluation = Классификация ‎оценок‏ ‎рекомендаций, ‎разработки‏ ‎и ‎определения ‎качества). ‎

GRADE‏ ‎по-прежнему‏ ‎ставит ‎РКИ‏ ‎(рандомизированные-контролируемые ‎исследования)‏ ‎выше ‎обзорных ‎исследований ‎в ‎плане‏ ‎“уверенности”‏ ‎(в ‎результатах‏ ‎и ‎предположениях)‏ ‎и ‎качества. ‎При ‎этом ‎вводится‏ ‎система‏ ‎оценки,‏ ‎которая ‎может‏ ‎как ‎повысить‏ ‎уверенность ‎исследования‏ ‎и‏ ‎качество ‎доказательства,‏ ‎так ‎и ‎понизить. ‎

Оцениваются: дизайн ‎исследования;‏ ‎сильные ‎стороны‏ ‎и‏ ‎ограничения ‎исследования; ‎точность;‏ ‎последовательность ‎(различия‏ ‎в ‎результатах ‎между ‎исследованиями);‏ ‎предвзятость‏ ‎публикации; ‎сила‏ ‎эффекта; ‎применимость‏ ‎(например, ‎интересующая ‎популяция ‎отличается ‎от‏ ‎изучаемой‏ ‎популяции).

Минусовые ‎баллы‏ ‎могут ‎снизить‏ ‎уверенность ‎РКИ ‎до ‎уровня ‎“низкий”‏ ‎и‏ ‎“очень‏ ‎низкий”, ‎и‏ ‎наоборот ‎—‏ ‎положительные ‎баллы‏ ‎могут‏ ‎поднять ‎обзорное‏ ‎исследование ‎до ‎уровня ‎“средний” ‎и‏ ‎“высокий”.

Таким ‎образом,‏ ‎GRADE‏ ‎защищает ‎от ‎необоснованного‏ ‎доверия ‎к‏ ‎РКИ, ‎поверхностной ‎оценки, ‎а‏ ‎также‏ ‎от ‎догматических‏ ‎решений.

Эту ‎систему‏ ‎уже ‎используют ‎более ‎100 ‎организаций‏ ‎по‏ ‎всему ‎миру,‏ ‎включая ‎ВОЗ,‏ ‎Кокрейновское ‎Сотрудничество ‎и ‎UpToDate.


2. Отвержение ‎экспертного‏ ‎врачебного‏ ‎опыта‏ ‎и ‎интуиции.‏ ‎

ДМ ‎действительно‏ ‎делает ‎акцент‏ ‎на‏ ‎использовании ‎воспроизводимых‏ ‎исследований, ‎что ‎может ‎выглядеть ‎как‏ ‎умаление ‎роли‏ ‎экспертности.

На‏ ‎самом ‎деле ‎ДМ‏ ‎высоко ‎оценивает‏ ‎экспертную ‎роль ‎в ‎оказании‏ ‎медицинской‏ ‎помощи, ‎подчёркивая‏ ‎значимость ‎опытного‏ ‎суждения ‎при ‎принятии ‎решений ‎и‏ ‎критической‏ ‎оценке.

Доказательная ‎медицина‏ ‎предполагает ‎использование‏ ‎навыков ‎медицинского ‎образования ‎для ‎оценки‏ ‎доказательств‏ ‎и‏ ‎решения ‎о‏ ‎их ‎применимости‏ ‎в ‎конкретном‏ ‎случае.

Диагностические‏ ‎тесты ‎могут‏ ‎отличаться ‎по ‎своей ‎точности ‎в‏ ‎зависимости ‎от‏ ‎квалификации‏ ‎практикующего ‎врача. ‎Например,‏ ‎эксперт ‎в‏ ‎области ‎диагностики ‎ультразвуком ‎может‏ ‎дать‏ ‎лучшие ‎результаты,‏ ‎чем ‎в‏ ‎среднем ‎по ‎опубликованной ‎литературе.

В ‎книге‏ ‎«Пользовательское‏ ‎пособие ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе:‏ ‎Руководство ‎для ‎доказательной ‎клинической ‎практики»‏ ‎приводится‏ ‎такой‏ ‎забавный ‎пример:

У‏ ‎одного ‎из‏ ‎нас, ‎специалиста‏ ‎по‏ ‎интенсивной ‎терапии,‏ ‎незадолго ‎до ‎важной ‎презентации ‎появилось‏ ‎повреждение ‎на‏ ‎губе.‏ ‎Он ‎был ‎обеспокоен‏ ‎и, ‎задаваясь‏ ‎вопросом, ‎следует ‎ли ‎ему‏ ‎принимать‏ ‎ацикловир, ‎потратил‏ ‎следующие ‎30‏ ‎минут ‎на ‎поиск ‎и ‎оценку‏ ‎доказательств‏ ‎самого ‎высокого‏ ‎качества. ‎Когда‏ ‎он ‎начал ‎обсуждать ‎свою ‎ситуацию‏ ‎со‏ ‎своей‏ ‎коллегой, ‎опытным‏ ‎стоматологом, ‎она‏ ‎прервала ‎дискуссию,‏ ‎воскликнув:‏ ‎“Но ‎это‏ ‎же ‎не ‎герпес!”.
Эта ‎история ‎иллюстрирует‏ ‎необходимость ‎постановки‏ ‎правильного‏ ‎диагноза, ‎прежде ‎поиска‏ ‎и ‎применения‏ ‎научных ‎данных ‎для ‎оптимального‏ ‎лечения.‏ ‎После ‎постановки‏ ‎диагноза, ‎врач‏ ‎полагается ‎на ‎свой ‎опыт ‎и‏ ‎базовые‏ ‎знания, ‎чтобы‏ ‎определить ‎соответствующие‏ ‎варианты ‎лечения. ‎Определив ‎эти ‎варианты,‏ ‎специалист‏ ‎может‏ ‎искать, ‎оценивать‏ ‎и ‎применять‏ ‎наилучшие ‎фактические‏ ‎данные‏ ‎в ‎отношении‏ ‎ведения ‎пациента.

Если ‎принимаются ‎необходимые ‎меры‏ ‎для ‎записи‏ ‎воспроизводимых‏ ‎наблюдений ‎и ‎избегания‏ ‎предвзятости, ‎то‏ ‎экспертный ‎опыт ‎становится ‎систематическим‏ ‎поиском‏ ‎знаний, ‎формирующим‏ ‎ядро ‎доказательной‏ ‎медицины. ‎

Без ‎клинического ‎опыта, ‎практика‏ ‎рискует‏ ‎пасть ‎жертвой‏ ‎доказательств, ‎поскольку‏ ‎даже ‎отличные ‎доказательства ‎могут ‎быть‏ ‎неприменимы‏ ‎или‏ ‎неуместны ‎для‏ ‎конкретного ‎пациента.‏ ‎С ‎другой‏ ‎стороны,‏ ‎без ‎современных‏ ‎наилучших ‎доказательств ‎практика ‎рискует ‎быстро‏ ‎устареть ‎в‏ ‎ущерб‏ ‎пациентам.

«[Доказательная ‎медицина] ‎это‏ ‎про ‎объединение‏ ‎индивидуального ‎клинического ‎опыта ‎и‏ ‎наилучших‏ ‎доказательств» ‎-‏ ‎Дэвид ‎Саккет.


3. Приверженность‏ ‎инструкциям ‎(гайдлайны, ‎guidelines), ‎так ‎называемая‏ ‎“поваренная‏ ‎медицина” ‎(cookbook‏ ‎medicine). ‎Это‏ ‎делает ‎подход ‎к ‎лечению ‎слишком‏ ‎алгоритмичным,‏ ‎упускающим‏ ‎из ‎вида‏ ‎индивидуальность ‎пациента,‏ ‎лишая ‎медицину‏ ‎гуманистического‏ ‎начала. ‎Критики‏ ‎отмечают, ‎что ‎помощь ‎конкретному ‎пациенту‏ ‎может ‎не‏ ‎совпадать‏ ‎с ‎тем, ‎что‏ ‎предлагают ‎лучшие‏ ‎(средние) ‎доказательства.

Здесь ‎необходимо ‎вернуться‏ ‎к‏ ‎третьему ‎принципу‏ ‎ДМ, ‎указанному‏ ‎выше: ‎

Доказательство ‎необходимо, ‎но ‎недостаточно‏ ‎для‏ ‎принятия ‎эффективного‏ ‎решения. ‎Принятие‏ ‎решения ‎должно ‎учитывать ‎ситуацию ‎пациента,‏ ‎его‏ ‎ценности‏ ‎и ‎предпочтения.

Под‏ ‎ценностями ‎и‏ ‎предпочтениями ‎подразумевается‏ ‎совокупность‏ ‎целей, ‎ожиданий,‏ ‎предрасположенностей ‎и ‎убеждений, ‎которые ‎люди‏ ‎имеют ‎в‏ ‎отношении‏ ‎определенных ‎решений ‎и‏ ‎их ‎потенциальных‏ ‎результатов. ‎Оценка ‎и ‎баланс‏ ‎выгоды‏ ‎и ‎риска‏ ‎являются ‎центральными‏ ‎для ‎ДМ.

Чувствительность ‎к ‎состоянию ‎пациента‏ ‎и‏ ‎коммуникативные ‎навыки‏ ‎обычно ‎не‏ ‎ассоциируются ‎с ‎ДМ. ‎Авторы ‎же‏ ‎считают,‏ ‎что‏ ‎эти ‎навыки‏ ‎являются ‎ядром‏ ‎ДМ. ‎Понимание‏ ‎личных‏ ‎обстоятельств ‎пациента‏ ‎имеет ‎особое ‎значение, ‎требуется ‎умение‏ ‎слушать ‎и‏ ‎сопереживать.

Что‏ ‎касается ‎состояния ‎пациентов,‏ ‎некоторые ‎типажи‏ ‎могли ‎быть ‎не ‎включены‏ ‎в‏ ‎наиболее ‎релевантные‏ ‎исследования, ‎что‏ ‎затрудняет ‎обобщение ‎результатов ‎на ‎них.‏ ‎Пациенты‏ ‎могли ‎быть‏ ‎слишком ‎старыми,‏ ‎слишком ‎больными, ‎иметь ‎другие ‎сопутствующие‏ ‎заболевания‏ ‎или‏ ‎отказываться ‎сотрудничать.‏ ‎Понимание ‎лежащей‏ ‎в ‎основе‏ ‎патофизиологии‏ ‎позволяет ‎врачу‏ ‎лучше ‎судить ‎о ‎том, ‎применимы‏ ‎ли ‎полученные‏ ‎результаты‏ ‎к ‎конкретному ‎человеку.

Учёные‏ ‎стали ‎проводить‏ ‎различия ‎между ‎объяснительными ‎исследованиями,‏ ‎которые‏ ‎отвечают ‎на‏ ‎вопрос: ‎“может‏ ‎ли ‎вмешательство ‎сработать ‎в ‎идеальных‏ ‎условиях?”‏ ‎и ‎прагматичными,‏ ‎в ‎которых‏ ‎рассматривается ‎вопрос: ‎“работает ‎ли ‎это‏ ‎в‏ ‎реальных‏ ‎условиях?” ‎а‏ ‎так ‎же‏ ‎“стоит ‎ли‏ ‎это‏ ‎того ‎и‏ ‎нужно ‎ли ‎за ‎это ‎платить?”.

В‏ ‎итоге, ‎используя‏ ‎доказательства,‏ ‎врач ‎полагается ‎на‏ ‎свой ‎опыт,‏ ‎для ‎определения ‎особенностей, ‎которые‏ ‎влияют‏ ‎на ‎применимость‏ ‎результатов ‎к‏ ‎конкретному ‎человеку. ‎

Врач ‎должен ‎рассудить,‏ ‎в‏ ‎какой ‎степени‏ ‎различия ‎в‏ ‎методике ‎исследования ‎или ‎в ‎характеристиках‏ ‎пациента‏ ‎могут‏ ‎повлиять ‎на‏ ‎оценку ‎пользы‏ ‎и ‎риска,‏ ‎полученные‏ ‎из ‎опубликованной‏ ‎литературы.

В ‎одном ‎из ‎разделов, ‎авторы‏ ‎ДМ ‎приводят‏ ‎пример‏ ‎не ‎использования наилучших ‎доступных‏ ‎доказательств ‎из-за‏ ‎личных ‎обстоятельств ‎пациента.

Таким ‎образом,‏ ‎ДМ‏ ‎ставит ‎в‏ ‎центр ‎человека,‏ ‎его ‎особенности ‎и ‎потребности, ‎всецело‏ ‎поддерживая‏ ‎гуманистическую ‎направленность‏ ‎медицины.

4. Использование ‎доказательной‏ ‎медицины ‎в ‎корыстных ‎целях.

В ‎данном‏ ‎случае‏ ‎имеется‏ ‎в ‎виду,‏ ‎что ‎с‏ ‎течением ‎времени‏ ‎благая‏ ‎цель ‎доказательной‏ ‎медицины ‎стала ‎использоваться ‎как ‎прикрытие‏ ‎для ‎фарм-компаний‏ ‎и‏ ‎коррумпированных ‎специалистов ‎для‏ ‎продвижения ‎своих‏ ‎продуктов ‎и ‎статей, ‎с‏ ‎целью‏ ‎получения ‎выгоды‏ ‎и ‎прибыли.

Хорошая‏ ‎статья ‎на ‎эту ‎тему ‎была‏ ‎опубликована‏ ‎в ‎“Журнале‏ ‎Клинической ‎Эпидемиологии”‏ ‎(Journal ‎of ‎Clinical ‎Epidemiology ‎73‏ ‎(2016)‏ ‎82-86) Д.‏ ‎Иоаннидисом.

В ‎ней,‏ ‎Иоаннидис, ‎являясь‏ ‎горячим ‎сторонником‏ ‎ДМ‏ ‎со ‎своих‏ ‎ранних ‎лет ‎практики, ‎живым ‎и‏ ‎саркастическим ‎языком‏ ‎описывает‏ ‎свои ‎столкновения ‎и‏ ‎злоключения ‎с‏ ‎реальностью ‎применения ‎доказательной ‎медицины.

Он‏ ‎рассказывает‏ ‎как ‎в‏ ‎конце ‎90-х‏ ‎в ‎Европе, ‎если ‎некоторые ‎высокопоставленные‏ ‎академические‏ ‎лидеры ‎хотели‏ ‎выругаться, ‎они‏ ‎использовали ‎вместо ‎этого ‎слова ‎“мета-анализ”‏ ‎и‏ ‎“ДокМед”.‏ ‎Но ‎спустя‏ ‎годы, ‎когда‏ ‎доказательная ‎медицина‏ ‎становилась‏ ‎всё ‎более‏ ‎популярна, ‎те ‎же ‎самые ‎люди‏ ‎стали ‎использовать‏ ‎“ДокМед”‏ ‎для ‎поддержки ‎и‏ ‎продвижения ‎своих‏ ‎собственных ‎суждений.

Иоаннидис ‎указывает, ‎что‏ ‎фарм-индустрия‏ ‎проводит ‎и‏ ‎финансирует ‎значительную‏ ‎долю ‎рандомизированных ‎исследований ‎и ‎мета-анализов.‏ ‎Они‏ ‎получают ‎больше‏ ‎баллов ‎по‏ ‎контрольным ‎критериям ‎“качества” ‎и ‎быстрее‏ ‎публикуют‏ ‎результаты.‏ ‎

Проблема ‎в‏ ‎том, ‎утверждает‏ ‎Иоаннидис, ‎что‏ ‎в‏ ‎таких ‎исследованиях‏ ‎изначально ‎ставятся ‎неверные ‎вопросы ‎с‏ ‎ошибочными ‎краткосрочными‏ ‎косвенными‏ ‎исходами, ‎анализами ‎и‏ ‎критериями ‎успеха‏ ‎(например, ‎больший ‎допуск ‎в‏ ‎определении‏ ‎отсутствия ‎меньшей‏ ‎эффективности ‎(исследуемого‏ ‎препарата ‎по ‎сравнению ‎с ‎контрольным)).

Статья‏ ‎большая,‏ ‎в ‎ней‏ ‎ещё ‎много‏ ‎забавных ‎историй ‎и ‎моментов, ‎например‏ ‎использование‏ ‎компаниями‏ ‎имени ‎специалистов‏ ‎в ‎качестве‏ ‎авторов ‎и‏ ‎соавторов,‏ ‎для ‎прикрытия:‏ ‎“Вам ‎ничего ‎не ‎нужно ‎делать,‏ ‎мы ‎уже‏ ‎всё‏ ‎сделали ‎для ‎вас,‏ ‎нужно ‎только‏ ‎ваше ‎имя”. ‎Автор ‎шутит,‏ ‎что‏ ‎такие ‎“специалисты”‏ ‎могут ‎умереть,‏ ‎но ‎по-прежнему ‎будут ‎публиковаться, ‎пока‏ ‎новость‏ ‎об ‎этом‏ ‎не ‎дойдёт‏ ‎до ‎компаний.

По ‎мнению ‎Иоаннидиса, ‎корпорации‏ ‎не‏ ‎должны‏ ‎проводить ‎исследования‏ ‎собственных ‎продуктов.‏ ‎С ‎другой‏ ‎стороны,‏ ‎он ‎заключает:‏ ‎“...я ‎не ‎могу ‎винить ‎их,‏ ‎они ‎покупают‏ ‎лучшую‏ ‎рекламу ‎на ‎рынке‏ ‎— ‎«доказательства»”.

Авторы‏ ‎ДМ, ‎в ‎статье ‎«Прогресс‏ ‎в‏ ‎доказательной ‎медицине:‏ ‎25 ‎лет‏ ‎спустя», признают ‎наличие ‎этой ‎проблемы, ‎указывая‏ ‎что‏ ‎множество ‎РКИ,‏ ‎на ‎которые‏ ‎ссылаются ‎ДМ-ориентированные ‎тексты, ‎проводились ‎по‏ ‎заказу‏ ‎фармацевтической‏ ‎индустрии.

Выход, ‎который‏ ‎предлагается, ‎является‏ ‎одной ‎из‏ ‎основ‏ ‎ДМ ‎—‏ ‎критическое ‎восприятие ‎и ‎механизмы ‎для‏ ‎критической ‎оценки‏ ‎исследований‏ ‎(их ‎дизайна ‎и‏ ‎интерпретации), ‎которые‏ ‎предоставляет ‎доказательная ‎медицина.

При ‎этом,‏ ‎авторы‏ ‎оговариваются, ‎что:‏ ‎“Степень, ‎в‏ ‎которой ‎такие ‎инструкции ‎и ‎предупреждения‏ ‎защищают‏ ‎врачей ‎от‏ ‎введения ‎в‏ ‎заблуждение, ‎в ‎лучшем ‎случае ‎сомнительна‏ ‎и,‏ ‎вероятно,‏ ‎ограничена”.

Авторы ‎призывают‏ ‎врачей, ‎практикующих‏ ‎доказательную ‎медицину,‏ ‎и‏ ‎медицинское ‎сообщество,‏ ‎бороться ‎с ‎подобными ‎искажениями, ‎приводящими‏ ‎к ‎“избыточному‏ ‎лечению”.

В‏ ‎конце ‎даётся ‎заключение:‏ ‎“...ни ‎один‏ ‎критик ‎не ‎предлагает, ‎что‏ ‎надежные‏ ‎доказательства ‎не‏ ‎должны ‎быть‏ ‎ключом ‎к ‎эффективному ‎решению ‎проблем‏ ‎и‏ ‎принятию ‎решений”. 

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ‏ ‎МЕДИЦИНА: ‎ЧЕМ‏ ‎ОНА ‎ЯВЛЯЕТСЯ ‎И ‎НЕ ‎ЯВЛЯЕТСЯ

«Доказательная‏ ‎медицина‏ ‎не‏ ‎ограничивается ‎рандомизированными‏ ‎исследованиями ‎и‏ ‎мета-анализами. ‎Она‏ ‎включает‏ ‎в ‎себя‏ ‎поиск ‎наилучших ‎доказательств, ‎с ‎помощью‏ ‎которых ‎можно‏ ‎ответить‏ ‎на ‎клинический ‎вопрос.

 Чтобы‏ ‎узнать ‎о‏ ‎точности ‎диагностического ‎теста, ‎необходимо‏ ‎найти‏ ‎надлежащие ‎перекрестные‏ ‎исследования ‎пациентов‏ ‎с ‎подозрением ‎на ‎наличие ‎соответствующего‏ ‎расстройства,‏ ‎а ‎не‏ ‎рандомизированное ‎исследование.

Что‏ ‎касается ‎прогнозов, ‎необходимы ‎надлежащие ‎отслеживающие‏ ‎исследования‏ ‎пациентов,‏ ‎собранных ‎в‏ ‎единую ‎группу‏ ‎на ‎ранней‏ ‎стадии‏ ‎клинического ‎течения‏ ‎их ‎заболевания. ‎

И ‎иногда ‎необходимые‏ ‎доказательства ‎будут‏ ‎получены‏ ‎из ‎фундаментальных ‎наук,‏ ‎таких ‎как‏ ‎генетика ‎или ‎иммунология. ‎

Именно‏ ‎задавая‏ ‎вопросы ‎о‏ ‎терапии, ‎мы‏ ‎должны ‎стараться ‎избегать ‎неэкспериментальных ‎подходов,‏ ‎поскольку‏ ‎они ‎обычно‏ ‎приводят ‎к‏ ‎ложноположительным ‎выводам ‎об ‎эффективности. ‎

Поскольку‏ ‎РКИ,‏ ‎и‏ ‎особенно ‎систематический‏ ‎обзор ‎нескольких‏ ‎РКИ, ‎с‏ ‎большей‏ ‎вероятностью ‎информирует‏ ‎нас ‎и ‎с ‎меньшей ‎вероятностью‏ ‎вводит ‎в‏ ‎заблуждение,‏ ‎оно ‎стало ‎"золотым‏ ‎стандартом" ‎для‏ ‎оценки ‎того, ‎приносит ‎ли‏ ‎лечение‏ ‎больше ‎пользы,‏ ‎чем ‎вреда.‏ ‎

Однако ‎некоторые ‎вопросы ‎о ‎терапии‏ ‎не‏ ‎требуют ‎РКИ‏ ‎(успешные ‎вмешательства‏ ‎для ‎иначе ‎фатальных ‎состояний) ‎или‏ ‎не‏ ‎могут‏ ‎дождаться ‎проведения‏ ‎испытаний. ‎И‏ ‎если ‎РКИ‏ ‎не‏ ‎было ‎проведено‏ ‎в ‎связи ‎с ‎затруднительным ‎положением‏ ‎пациента, ‎мы‏ ‎должны‏ ‎перейти ‎к ‎следующему‏ ‎лучшему ‎доказательству‏ ‎и ‎работать ‎оттуда» ‎-‏ ‎Дэвид‏ ‎Саккет, ‎1996.

Мои‏ ‎замечания ‎о‏ ‎преподнесении ‎ДМ ‎в ‎научно-популярной ‎среде

1. Научный‏ ‎радикализм.

У‏ ‎меня ‎сложилось‏ ‎впечатление, ‎что‏ ‎в ‎России ‎ДМ ‎преподносится ‎радикально:‏ ‎“Либо‏ ‎есть‏ ‎исследования, ‎либо‏ ‎это ‎мракобесие”.‏ ‎Туда ‎же‏ ‎относятся‏ ‎заявления: ‎“Мнение‏ ‎это ‎не ‎доказательство” ‎или ‎“Считаются‏ ‎только ‎РКИ‏ ‎и‏ ‎мета-анализы ‎(лучшие ‎исследования)”.

Тогда‏ ‎как ‎согласно‏ ‎авторам ‎доказательной ‎медицины, ‎мнение‏ ‎специалиста,‏ ‎которое ‎не‏ ‎опирается ‎ни‏ ‎на ‎какие ‎исследования, ‎а ‎на‏ ‎наблюдения‏ ‎и ‎медицинские‏ ‎знания, ‎тоже‏ ‎является ‎доказательством, ‎просто ‎низкого ‎качества.

При‏ ‎этом‏ ‎оговаривается,‏ ‎что ‎нужно‏ ‎использовать ‎врачебный‏ ‎опыт ‎плюс‏ ‎наилучшие‏ ‎доступные ‎доказательства‏ ‎(которые ‎могут ‎быть ‎не ‎такого‏ ‎хорошего ‎уровня,‏ ‎как‏ ‎хотелось ‎бы).

В ‎таком‏ ‎случае ‎следует‏ ‎говорить: ‎“Необходимы ‎доказательства ‎высокого‏ ‎качества”‏ ‎или ‎“Есть‏ ‎доказательства ‎более‏ ‎высокого ‎уровня, ‎которые ‎говорят ‎что…”.

2. Нет‏ ‎доказательств.

В‏ ‎дискуссиях ‎в‏ ‎интернете ‎и‏ ‎в ‎некоторых ‎лекциях ‎я ‎встречал‏ ‎фразу:‏ ‎“...этому‏ ‎нет ‎доказательств”.

Тогда‏ ‎как ‎авторы‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎чётко‏ ‎проговаривают, ‎что‏ ‎утверждение ‎об ‎отсутствии ‎доказательств ‎—‏ ‎non ‎sequitur,‏ ‎т.е.‏ ‎непоследовательно, ‎нелогично.

В ‎таком‏ ‎случае ‎следует‏ ‎говорить ‎не ‎“Нет ‎доказательств”‏ ‎а‏ ‎“Мне ‎не‏ ‎известны… ‎/‏ ‎Отсутствуют… ‎доказательства ‎более ‎высокого ‎качества”.

ИТОГ

Материалы‏ ‎по‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎очень ‎обширны.‏ ‎В ‎этой ‎статье ‎я ‎постарался‏ ‎вкратце‏ ‎рассказать‏ ‎о ‎них.‏ ‎

Одним ‎из‏ ‎моих ‎намерений‏ ‎было‏ ‎передать ‎больше‏ ‎информации, ‎которая ‎обычно ‎упускается ‎и‏ ‎не ‎публикуется‏ ‎в‏ ‎научно-популярных ‎материалах, ‎на‏ ‎русском ‎языке.

При‏ ‎редактуре ‎статьи ‎пришлось ‎отказаться‏ ‎от‏ ‎многого. ‎Если‏ ‎нужны ‎дополнительные‏ ‎данные ‎и ‎обоснования, ‎можно ‎обращаться‏ ‎к‏ ‎первоисточникам.

Наука ‎—‏ ‎это ‎метод‏ ‎выяснения ‎истины ‎(или ‎приближения ‎к‏ ‎ней).‏ ‎Метод,‏ ‎которые ‎работает‏ ‎хорошо, ‎но‏ ‎нужно ‎разбираться‏ ‎в‏ ‎нём, ‎что‏ ‎бы ‎отделять ‎зёрна ‎от ‎плевел.‏ ‎Доказательная ‎медицина‏ ‎даёт‏ ‎методы ‎и ‎инструменты‏ ‎использования ‎и‏ ‎разбора ‎науки, ‎касательно ‎медицины.‏ ‎Тем‏ ‎она ‎и‏ ‎хороша. ‎

Если‏ ‎есть ‎вопросы, ‎пожелания ‎и ‎реакция,‏ ‎пишите‏ ‎в ‎комментариях‏ ‎или ‎Вконтакте.

Здоровья‏ ‎вам!

ИСТОЧНИКИ:

1. «Доказательная ‎медицина», ‎заметка, ‎1991 ‎год.‏ ‎

Evidence-Based‏ ‎Medicine,‏ ‎Guyatt, ‎1991

2. «Доказательная‏ ‎медицина: ‎новый‏ ‎подход ‎в‏ ‎обучении‏ ‎медицинской ‎практики»,‏ ‎оригинальная ‎статья, ‎1992.

Evidence-Based ‎Medicine: ‎A‏ ‎New ‎Approach‏ ‎to‏ ‎Teaching ‎the ‎Practice‏ ‎of ‎Medicine,‏ ‎Guyatt ‎et ‎al., ‎1992

3. «Доказательная‏ ‎медицина:‏ ‎чем ‎она‏ ‎является ‎и‏ ‎чем ‎не ‎является», ‎дополнение, ‎1996.

Evidence‏ ‎based‏ ‎medicine: ‎what‏ ‎it ‎is‏ ‎and ‎what ‎it ‎isn't, ‎Sackett‏ ‎et‏ ‎al.,‏ ‎1996

4. «Пользовательское ‎пособие‏ ‎к ‎медицинской‏ ‎литературе: ‎Руководство‏ ‎для‏ ‎доказательной ‎клинической‏ ‎практики», ‎3 ‎издание, ‎2014.

Users' ‎Guides‏ ‎to ‎the‏ ‎Medical‏ ‎Literature: ‎A ‎Manual‏ ‎for ‎Evidence-Based‏ ‎Clinical ‎Practice, ‎3rd ‎ed,‏ ‎Guyatt‏ ‎et ‎al.,‏ ‎2014

5. «Использование ‎доказательной‏ ‎медицины ‎в ‎корыстных ‎целях», ‎критика,‏ ‎2016.

Evidence-based‏ ‎medicine ‎has‏ ‎been ‎hijacked:‏ ‎a ‎report ‎to ‎David ‎Sackett,‏ ‎Ioannidis,‏ ‎2016

6. «Прогресс‏ ‎в ‎доказательной‏ ‎медицине: ‎25‏ ‎лет ‎спустя»,‏ ‎2017.‏ ‎

Progress ‎in‏ ‎evidence-based ‎medicine: ‎a ‎quarter ‎century‏ ‎on, ‎Djulbegovic,‏ ‎Guyatt,‏ ‎2017





Читать: 6 мин
logo Контуры Права Будущего

Предварительные заметки о Будущем

Предлагаемые ‎заметки‏ ‎помогут ‎читателю ‎понять, ‎почему ‎Будущее‏ ‎— ‎это‏ ‎ресурс,‏ ‎почему ‎так ‎важна‏ ‎Картина ‎Будущего‏ ‎и ‎почему ‎к ‎Будущему‏ ‎надо‏ ‎относиться ‎ответственно?‏ ‎

Человека ‎всегда‏ ‎интересовали ‎перспективы ‎своего ‎существования. ‎Иногда‏ ‎для‏ ‎этого ‎создавались‏ ‎мифы. ‎Сейчас,‏ ‎когда ‎кризис ‎поглотил ‎нашу ‎уверенность‏ ‎в‏ ‎завтрашнем‏ ‎дне, ‎наступило‏ ‎время ‎самим‏ ‎похлопотать ‎о‏ ‎нашем‏ ‎будущем, ‎то‏ ‎есть ‎стать ‎Хлопобудами ‎(Хлопочущие ‎о‏ ‎Будущем).  ‎Это‏ ‎персонажи‏ ‎из ‎романа ‎Владимира‏ ‎Орлова ‎«Альтист‏ ‎Данилов», ‎который ‎вышел ‎в‏ ‎1980‏ ‎году.

Как ‎мы‏ ‎обычно ‎воспринимаем‏ ‎Будущее? ‎Будущее ‎— ‎это ‎место,‏ ‎где‏ ‎уютно ‎жить‏ ‎и ‎сбываются‏ ‎мечты. ‎Точнее, ‎ты ‎сам ‎их‏ ‎«сбываешь».

Будущее‏ ‎—‏ ‎это ‎место,‏ ‎где ‎ты‏ ‎— ‎главное‏ ‎действующее‏ ‎лицо, ‎да‏ ‎еще ‎за ‎свой ‎счет. ‎Будущее‏ ‎— ‎это‏ ‎место,‏ ‎где ‎твое ‎положение‏ ‎зависит ‎от‏ ‎твоего ‎умения ‎творить. ‎Будущее‏ ‎ты‏ ‎сам ‎способен‏ ‎создать, ‎и‏ ‎оно ‎зависит ‎от ‎тебя.  ‎Почему‏ ‎же‏ ‎Будущее ‎такой‏ ‎важный ‎ресурс?

Будущее‏ ‎как ‎ресурс. ‎Признаки ‎Будущего

Будущее ‎и‏ ‎сейчас‏ ‎мощнейший‏ ‎ресурс, ‎за‏ ‎который ‎в‏ ‎мире ‎ведется‏ ‎серьезная‏ ‎борьба. ‎А‏ ‎западный ‎мир ‎планомерно ‎занимается ‎футуроцидом,‏ ‎то ‎есть‏ ‎уничтожением‏ ‎Картины ‎Будущего ‎других‏ ‎стран. ‎И‏ ‎здесь ‎необходимо ‎понимать, ‎что‏ ‎представляет‏ ‎из ‎себя‏ ‎Будущее ‎как‏ ‎ресурс.

Признаки ‎этого ‎ресурса ‎четко ‎обозначены‏ ‎в‏ ‎работах ‎Сергея‏ ‎Борисовича ‎Переслегина.

«Во-первых,‏ ‎главный ‎ресурс ‎Будущего ‎заключается ‎в‏ ‎том,‏ ‎что‏ ‎оно ‎есть,‏ ‎и ‎оно‏ ‎радикально ‎отличается‏ ‎от‏ ‎настоящего. ‎
Во-вторых,‏ ‎Будущее ‎управляет ‎сегодняшним ‎днем ‎и‏ ‎проецирует ‎нам‏ ‎свои‏ ‎этические ‎и ‎эстетические‏ ‎императивы. ‎Имеющий‏ ‎уши ‎да ‎услышит. ‎
В-третьих,‏ ‎Будущее‏ ‎и ‎само‏ ‎управляемо, ‎причем‏ ‎мы ‎в ‎состоянии ‎разобраться ‎в‏ ‎пределах‏ ‎этого ‎управления:‏ ‎принять ‎Неизбежное‏ ‎Будущее ‎и ‎достроить ‎его ‎до‏ ‎того‏ ‎варианта,‏ ‎который ‎устраивает‏ ‎нас. ‎
В-четвертых,‏ ‎если ‎мы‏ ‎этого‏ ‎не ‎сделаем,‏ ‎Будущее ‎достроят ‎для ‎нас ‎и‏ ‎за ‎нас.‏ ‎Ибо‏ ‎не ‎имеющий ‎своего‏ ‎Проекта ‎обязательно‏ ‎становится ‎частью ‎чужого. ‎
В-пятых,‏ ‎мы‏ ‎живем ‎в‏ ‎очень ‎неустойчивом‏ ‎мире, ‎в ‎котором ‎трудно ‎рассчитывать‏ ‎на‏ ‎долгую ‎и‏ ‎спокойную ‎жизнь,‏ ‎но ‎зато ‎индивидуальная ‎активность ‎далеко‏ ‎не‏ ‎всегда‏ ‎бессмысленна ‎и‏ ‎обречена ‎на‏ ‎неудачу» ‎[1].

Что‏ ‎это‏ ‎значит ‎для‏ ‎нас? ‎

1.    Это ‎значит, ‎что ‎Будущее‏ ‎должно ‎быть‏ ‎именно‏ ‎как ‎Будущее, ‎а‏ ‎не ‎как‏ ‎продолженное ‎настоящее. ‎Западный ‎мир‏ ‎под‏ ‎«упаковкой» ‎Будущего‏ ‎продает ‎нам‏ ‎продолженное ‎настоящее. ‎Настоящее, ‎которое ‎есть‏ ‎сегодня,‏ ‎и ‎настоящее,‏ ‎которое ‎будет‏ ‎завтра. ‎

Одно ‎из ‎таких ‎проявлений‏ ‎–‏ ‎это‏ ‎цифровизация, ‎или‏ ‎цифровая ‎трансформация.‏ ‎Это ‎типичное‏ ‎продолженное‏ ‎настоящее. ‎Ничего‏ ‎принципиально ‎нового ‎здесь ‎нет. ‎Это‏ ‎технологический ‎пакет‏ ‎IT,‏ ‎представляемый ‎в ‎определенном‏ ‎развитии.

Однако ‎Будущее‏ ‎несет ‎принципиально ‎иные ‎и‏ ‎новые‏ ‎смыслы. ‎Будущее‏ ‎– ‎это‏ ‎Иное ‎и ‎Новое ‎явление ‎или‏ ‎Иновое.‏ ‎Следовательно, ‎если‏ ‎мы ‎имеем‏ ‎дело ‎с ‎Иновым, ‎то ‎это‏ ‎Будущее.‏ ‎Если‏ ‎этого ‎Инового‏ ‎нет, ‎то‏ ‎это ‎продолженное‏ ‎настоящее.‏ ‎Вот ‎он‏ ‎главный ‎признак ‎Основательного ‎Будущего. ‎Соответственно,‏ ‎навязывание ‎продолженного‏ ‎настоящего‏ ‎можно ‎считать ‎футуроцидом.

2.     Будущее‏ ‎управляет ‎настоящим.‏ ‎Именно ‎поэтому ‎к ‎Будущему‏ ‎надо‏ ‎относиться ‎очень‏ ‎ответственно! ‎Нельзя‏ ‎относиться ‎к ‎Будущему ‎безразлично, ‎жить‏ ‎только‏ ‎сегодняшним ‎днем!‏ ‎Будущее ‎уже‏ ‎рядом. ‎Если ‎мы ‎будем ‎относиться‏ ‎к‏ ‎Будущему‏ ‎безответственно, ‎то‏ ‎оно ‎«обидится‏ ‎и ‎уйдет».‏ ‎Так‏ ‎считают ‎специалисты‏ ‎по ‎прогнозам.

3.    Будущее ‎само ‎управляемо ‎настоящим.‏ ‎Это ‎значит,‏ ‎что‏ ‎Неизбежное ‎Будущее ‎надо‏ ‎знать, ‎то‏ ‎есть ‎иметь ‎точный ‎прогноз,‏ ‎надо‏ ‎понять ‎его,‏ ‎принять ‎и‏ ‎достроить ‎его ‎именно ‎по ‎нашей‏ ‎проектной‏ ‎конструкции. ‎

4.    Конструировать‏ ‎Будущее ‎должны‏ ‎именно ‎мы ‎и ‎для ‎себя.‏ ‎Конструировать‏ ‎именно‏ ‎для ‎того,‏ ‎чтобы ‎Будущее‏ ‎никто ‎не‏ ‎сконструировал‏ ‎без ‎нас‏ ‎и ‎за ‎нас! ‎Нам ‎нельзя‏ ‎жить ‎в‏ ‎чужом‏ ‎проекте! ‎Мы ‎уже‏ ‎это ‎прошли!‏ ‎

5.    И ‎самое ‎главное, ‎о‏ ‎личной‏ ‎инициативе. ‎Индивидуальная‏ ‎активность, ‎или‏ ‎личная ‎инициатива, ‎важна ‎в ‎построении‏ ‎нашего‏ ‎общего ‎Будущего.‏ ‎Это ‎может‏ ‎быть ‎самая ‎настоящая ‎стратегическая ‎инициатива‏ ‎для‏ ‎всей‏ ‎страны, ‎как‏ ‎«Бессмертный ‎полк».‏ ‎Такую ‎инициативу‏ ‎можно‏ ‎проиллюстрировать ‎цитатой‏ ‎из ‎романа ‎Пауло ‎Коэльо ‎«Алхимик»:‏ ‎«Каждый ‎человек‏ ‎на‏ ‎земле, ‎чем ‎бы‏ ‎он ‎ни‏ ‎занимался, ‎играет ‎главную ‎роль‏ ‎в‏ ‎истории ‎мира.‏ ‎И ‎обычно‏ ‎даже ‎не ‎знает ‎об ‎этом».


Почему‏ ‎Будущее‏ ‎надо ‎конструировать

Конструирование‏ ‎Будущего ‎предполагает‏ ‎наличие ‎проекта, ‎под ‎которым ‎и‏ ‎понимается‏ ‎Картина‏ ‎Будущего. ‎Чаще‏ ‎всего ‎мы‏ ‎в ‎ней‏ ‎видим‏ ‎только ‎технические‏ ‎достижения, ‎которых ‎сейчас ‎у ‎нас‏ ‎нет, ‎либо‏ ‎они‏ ‎только ‎разрабатываются, ‎и‏ ‎мы ‎хотим‏ ‎видеть ‎результат ‎этих ‎разработок.‏  ‎

Однако‏ ‎Будущее ‎–‏ ‎это ‎не‏ ‎только ‎новейшая ‎техника ‎и ‎передовые‏ ‎технологии.‏ ‎Будущее ‎–‏ ‎это ‎новое‏ ‎состояние ‎социальной ‎системы, ‎иные ‎структурно-функциональные‏ ‎модели‏ ‎хозяйства,‏ ‎права, ‎власти‏ ‎и ‎управления.‏ ‎Для ‎понимания‏ ‎Неизбежного‏ ‎Будущего ‎нужен‏ ‎научно ‎обоснованный ‎прогноз, ‎к ‎которому‏ ‎нужен  ‎проект,‏ ‎позволяющий‏ ‎достроить ‎Неизбежное ‎Будущее‏ ‎до ‎нужного‏ ‎нам ‎состояния.

Именно ‎поэтому ‎Картина‏ ‎Будущего‏ ‎так ‎важна‏ ‎для ‎людей.‏ ‎Будущее ‎– ‎это ‎мощный ‎ресурс,‏ ‎который‏ ‎способен ‎раскрыть‏ ‎потенциал ‎Общества‏ ‎и ‎каждого ‎человека ‎в ‎отдельности!‏ ‎Именно‏ ‎поэтому‏ ‎требуется ‎Единый‏ ‎Проект ‎по‏ ‎построению ‎нашего‏ ‎общего‏ ‎Будущего, ‎в‏ ‎котором ‎способно ‎участвовать ‎все ‎Общество!‏ ‎

Если ‎у‏ ‎Общества‏ ‎будет ‎приемлемая ‎Картина‏ ‎Будущего, ‎то‏ ‎созидательные ‎преобразования ‎не ‎заставят‏ ‎себя‏ ‎ждать! ‎Значит,‏ ‎Картину ‎Будущего‏ ‎нужно ‎формировать ‎всем ‎вместе. ‎Без‏ ‎этого‏ ‎нельзя. ‎Этому‏ ‎и ‎посвящен‏ ‎проект ‎«Контуры ‎Права ‎Будущего»

_________________________________

[1] Переслегин ‎С.‏ ‎Б.‏ ‎Проектирование‏ ‎будущего ‎как‏ ‎ресурс ‎для‏ ‎настоящего. ‎Русский‏ ‎Журнал.‏ ‎Сентябрь ‎2007.‏ ‎URL: ‎

http://www.russ.ru/layout/set/print//pole/Proektirovanie-buduschego-kak-resurs-dlya-nastoyaschego









Смотреть: 1 час 35+ мин
logo Химия – Просто

Фтор. Опасный элемент

Доступно подписчикам уровня
«Золото / Au»
Подписаться за 250₽ в месяц

Смотреть: 11+ мин
logo Хамибин [Hamibin]

Как подземная жизнь на Земле поможет найти ее в космосе

Доступно подписчикам уровня
«Первокурсник»
Подписаться за 100₽ в месяц

Смотреть: 4+ мин
logo Наша история это Гордость

Экипажа сначала наколотил танки лейбштандарта, а затем дерзко чинил свою САУ в занятой врагом деревни


Смотреть: 4+ мин
logo Наша история это Гордость

Хальбский котел. Разгром 200 тысячной группировки немцев


Смотреть: 29+ мин
logo Кочетов Алексей

Никогда не повторяй ошибок России: Советский проект по развитию микроэлектроники опередивший время на три десятилетия возродят в России и в Китае...

Доступно подписчикам уровня
«Подписка»
Подписаться за 300₽ в месяц

Смотреть: 10+ мин
logo Научно-просветительский проект НаукаPRO

Вопросы про религию, реконструкторов, русские и китайские общины у современных майя

Доступно подписчикам уровня
«Научный сотрудник»
Подписаться за 500₽ в месяц

Показать еще

Обновления проекта

Метки

самоосознание 372 философия 338 Книга Рузова 245 Бог 166 мантра 145 баланс-тв 124 любовь 120 Психология 97 молитва 87 культура 86 видео 80 Рузов 76 имена Бога 72 смысл жизни 61 медитация 48 СМИ 46 Запретная психология 45 счастье 40 душа 36 веды 29 преданность 24 Индия 23 святое имя 23 святые имена 20 Карма 18 воспитание 16 108 15 время 14 жизнь 14 Семья 14 мудрость 12 отношения 12 очищение 12 учитель 12 Внутреннее Видение 11 йога 11 наука 11 разум 10 саморазвитие 10 свобода 10 вера 9 вечность 9 женщина 9 знание 9 история 9 коронавирус 9 религия 9 технологии 8 духовность 7 образование 7 сердце 7 чистота 7 апокалипсис 6 астрология 6 аюрведа 6 вяльба 6 дети 6 духовная практика 6 истина 6 красота 6 МАКИ 6 мистика 6 процветание 6 путешествия 6 самовоспитание 6 цитаты 6 чувства 6 аналитика 5 защита 5 Кришна 5 материя 5 сила 5 судьба 5 творение 5 ученик 5 Абсолютная Истина 4 боль 4 вегетарианство 4 Господь 4 Доброта 4 добрые новости 4 жена 4 книга 4 контроль ума 4 концентрация 4 мудрец 4 новости 4 оскорбления 4 правда 4 привязанность 4 смерть 4 сострадание 4 ум 4 успех 4 Философский дневник 4 Артха 3 богатство 3 брак 3 бхакти-йога 3 Вриндаван 3 вселенная 3 выбор 3 гнев 3 демон 3 депрессия 3 диета 3 жадность 3 здоровье 3 знания 3 Иллюзия 3 качества 3 личность 3 милость 3 муж 3 общение 3 помощь 3 Пост 3 про_уважение 3 Развитие 3 речь 3 самоконтроль 3 страх 3 Цель 3 Щедрость 3 экология 3 благодарность 2 благочестие 2 болезнь 2 Брахма 2 вайшнавы 2 видение 2 Вопросы и ответы 2 высокое мышление 2 грех 2 деньги 2 джапа 2 добро и зло 2 доверие 2 духовный наставник 2 еда 2 желание 2 зависть 2 звук 2 ЗОЖ 2 игра 2 Индрия Ниграха 2 искусство 2 исследование 2 Кали-юга 2 корова 2 критика 2 мечта 2 мораль 2 мысли 2 невежество 2 общество 2 отречение 2 ошибка 2 паломничество 2 политика 2 полубоги 2 постоянство 2 привычка 2 просто о сложном 2 простота 2 путь 2 радость 2 Радха 2 развод 2 рак 2 ребёнок 2 реинкарнация 2 Рузов-аудио 2 свадьба 2 святое место 2 святые 2 служение 2 смирение 2 сомнения 2 стыд 2 суд 2 терпение 2 трактат 2 удача 2 ХареКришна 2 ценности 2 человек 2 человечность 2 чудо 2 Шрила Прабхупада 2 язык 2 Психология 1 алкоголь 1 аскеза 1 беспристрастность 1 благо 1 благослование 1 благотворительность 1 блаженство 1 брахма-мухурта 1 Будда 1 будущее 1 бункер 1 Бхагавад-Гита 1 Бхишма 1 верность 1 вкус 1 вожделение 1 воздух 1 воин 1 война 1 волшебство 1 враг 1 время выбирать 1 высшее знание 1 Гаруда 1 Гималаи 1 глупец 1 Говардхан 1 голос 1 гордость 1 гордыня 1 гость 1 грязь 1 гуны 1 гуру 1 Дамодара 1 движение 1 Джаганнатха 1 друг 1 дружба 1 дружелюбие 1 дхама 1 желания 1 желтый 1 Жертва 1 животное 1 забота 1 зависимость 1 застенчивость 1 змеи 1 золотой век 1 измены 1 исполнение желаний 1 карттика 1 качество 1 квантовый скачок 1 КнигаРузова 1 корысть 1 кризис 1 крылья 1 Купидон 1 лень 1 ложь 1 Матхура 1 метод познания 1 милосердие 1 мир 1 могущество 1 молодость 1 Мотивация 1 мужчина 1 Музыка 1 наслаждение 1 Натараджа 1 научноепознание 1 независимость 1 неизменность 1 неприятность 1 непроницаемость 1 неумолимое время 1 обет 1 обиды 1 обман 1 обучение 1 обязанности 1 Ориша 1 освобождение 1 отвага 1 павлин 1 память 1 пенсия 1 петля времени 1 печать книг 1 писания 1 пицца 1 планета 1 поддержка 1 подкаблучник 1 подпись Творца. 1 поклонение 1 поломничество 1 порок 1 почёт 1 правила жизни 1 прасад 1 препятствия 1 прибежище 1 привлечение 1 природа 1 проклятие 1 просветление 1 прощение 1 психоз 1 работа 1 развилка 1 ревность 1 реклама 1 релаьность 1 решительность 1 риск 1 робот 1 родители 1 руководитель 1 самодостаточность 1 самсара 1 Светское государство 1 святой 1 слёзы 1 слушание 1 снисходительность 1 совершенство 1 советы 1 солнце 1 спасение 1 спор 1 спорт 1 стабильность 1 старость 1 старшие 1 стихи 1 страсть 1 стресс 1 творчество 1 тело 1 терпимость 1 токсичный 1 точка зрения 1 Традиция 1 трансцендентализм 1 трансцендентно 1 трезвость 1 туласи 1 уроки 1 учтивость 1 феминизм 1 ФестивальсРузовым 1 физика 1 философи 1 фокус внимания 1 храм 1 целеустремленность 1 честность 1 чётки 1 шастры 1 Шива 1 эго 1 эгоизм 1 эмоции 1 этикет 1 Больше тегов

Фильтры

Подарить подписку

Будет создан код, который позволит адресату получить бесплатный для него доступ на определённый уровень подписки.

Оплата за этого пользователя будет списываться с вашей карты вплоть до отмены подписки. Код может быть показан на экране или отправлен по почте вместе с инструкцией.

Будет создан код, который позволит адресату получить сумму на баланс.

Разово будет списана указанная сумма и зачислена на баланс пользователя, воспользовавшегося данным промокодом.

Добавить карту
0/2048