logo
0
читателей
0 ₽
в месяц
Открытый мир  Информационный портал который несёт познавательный и инновационный характер.
О проекте Просмотр Уровни подписки Фильтры Статистика Обновления проекта Контакты Поделиться Метки
Все проекты
О проекте
«Открытый мир» — развлекательный канал для людей, ценящих своё здоровье, правильное питание и живущих полноценной жизнью.
Публикации, доступные бесплатно
Уровни подписки
Единоразовый платёж

Вы получите мою бесконечную благодарность за поддержку.

Помочь проекту
Мне только заглянуть 250₽ месяц 2 550₽ год
(-15%)
При подписке на год для вас действует 15% скидка. 15% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте Открытый мир

смотреть, читать, запоминать и фоткать

Оформить подписку
Мне еще и поговорить охота 500₽ месяц 5 100₽ год
(-15%)
При подписке на год для вас действует 15% скидка. 15% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте Открытый мир

смотреть, читать, запоминать и комментировать

Оформить подписку
Хочется совета спросить у автора 990₽ месяц 10 098₽ год
(-15%)
При подписке на год для вас действует 15% скидка. 15% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте Открытый мир

смотреть, читать, запоминать, комментировать и совета у автора спросить

Оформить подписку
Видео с автором посмотреть хотца 1 750₽ месяц 17 850₽ год
(-15%)
При подписке на год для вас действует 15% скидка. 15% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте Открытый мир

смотреть, читать, запоминать, комментировать, получать советы и смотреть видео с автором

Оформить подписку
Поболтать с автором тет-а-тет 5 000₽ месяц 51 000₽ год
(-15%)
При подписке на год для вас действует 15% скидка. 15% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте Открытый мир

смотреть, читать, запоминать, комментировать, получать советы смотреть видео с автором и поговорить тет-а-тет

Оформить подписку
Фильтры
Статистика
0 ₽ в месяц
Обновления проекта
Поделиться
Читать: 2+ мин
logo Открытый мир

Суставы болят из-за... зубов.

Американские ‎ученые‏ ‎доказали: ‎у ‎пациентов ‎с ‎заболеваниями‏ ‎полости ‎рта‏ ‎(пародонтозом/пародонтитом)‏ ‎в ‎два ‎раза‏ ‎чаще ‎выявляют‏ ‎ревматоидный ‎артрит ‎и ‎остеопороз,‏ ‎к‏ ‎тому ‎же‏ ‎осложняется ‎течение‏ ‎этих ‎заболеваний.

Ревматоидный ‎артрит ‎(PA) ‎—‏ ‎аутоиммунное‏ ‎заболевание. ‎Не‏ ‎последнюю ‎роль‏ ‎в ‎его ‎развитии, ‎как ‎оказалось,‏ ‎играет‏ ‎пародонтит.‏ ‎Микроорганизмы, ‎вызывающие‏ ‎болезнь ‎полости‏ ‎рта, ‎способны‏ ‎менять‏ ‎структуру ‎белков‏ ‎так, ‎что ‎иммунная ‎система ‎начинает‏ ‎воспринимать ‎их‏ ‎как‏ ‎чужеродные ‎агенты ‎и‏ ‎бросает ‎на‏ ‎борьбу ‎с ‎ними ‎антитела.‏ ‎

При‏ ‎РА ‎процесс‏ ‎изменения ‎белков‏ ‎становится ‎неконтролируемым ‎и ‎оказывает ‎влияние‏ ‎на‏ ‎развитие ‎воспалительной‏ ‎реакции ‎в‏ ‎тканях ‎суставов. ‎Более ‎того, ‎у‏ ‎пациентов‏ ‎с‏ ‎пародонтитом ‎и‏ ‎РА ‎выявляли‏ ‎одинаковые ‎изменения‏ ‎белков‏ ‎нейтрофилов, ‎которые‏ ‎борются ‎с ‎воспалением ‎в ‎суставах‏ ‎и ‎деснах.‏ ‎В‏ ‎свою ‎очередь, ‎остеопороз,‏ ‎при ‎котором‏ ‎уменьшается ‎плотность ‎костной ‎ткани,‏ ‎может‏ ‎усугублять ‎течение‏ ‎пародонтоза: ‎из‏ ‎эмали ‎зубов ‎«уходят» ‎минералы, ‎развивается‏ ‎кариес,‏ ‎десна ‎становится‏ ‎рыхлой. ‎Пародонтоз‏ ‎начинается ‎бессимптомно, ‎проблему ‎зачастую ‎выявляют‏ ‎лишь‏ ‎после‏ ‎снятия ‎зубного‏ ‎камня. ‎Это‏ ‎еще ‎раз‏ ‎говорит‏ ‎о ‎важности‏ ‎своевременной ‎санации ‎и ‎поддержания ‎гигиены‏ ‎полости ‎рта,‏ ‎регулярного‏ ‎посещения ‎стоматолога.

Терапия ‎ревматоидного‏ ‎артрита ‎предусматривает,‏ ‎среди ‎прочего, ‎специально ‎разработанный‏ ‎комплекс‏ ‎лечебной ‎физкультуры,‏ ‎массаж ‎и‏ ‎физиопроцедуры. ‎Не ‎стоит ‎забывать ‎о‏ ‎витаминах‏ ‎и ‎минералах.‏ ‎В ‎профилактических‏ ‎целях ‎достаточно ‎принимать ‎800-1000 ‎мг‏ ‎кальция‏ ‎в‏ ‎сутки ‎и‏ ‎800 ‎ME‏ ‎витамина ‎D.‏ ‎Лечебная‏ ‎доза ‎витамина‏ ‎D ‎— ‎1000-2000 ‎ME, ‎кальция‏ ‎— ‎1200‏ ‎-‏ ‎1500 ‎мг/сут. ‎Витамин‏ ‎К ‎—‏ ‎важный ‎посредник ‎в ‎усвоении‏ ‎и‏ ‎кальция, ‎и‏ ‎витамина ‎D.‏ ‎Для ‎предотвращения ‎разрушения ‎костной ‎ткани‏ ‎врач‏ ‎может ‎назначить‏ ‎бисфосфонаты.

В ‎стоматологии,‏ ‎чтобы ‎замедлить ‎процесс ‎«распада» ‎зубов,‏ ‎используются‏ ‎реминерализация‏ ‎и ‎фторирование.‏ ‎Первая ‎процедура‏ ‎— ‎нанесение‏ ‎на‏ ‎внешнюю ‎часть‏ ‎эмали ‎растворов ‎кальция. ‎Фторирование ‎—‏ ‎более ‎сложная‏ ‎и‏ ‎дорогая ‎методика, ‎но‏ ‎она ‎эффективнее,‏ ‎так ‎как ‎фтор ‎проникает‏ ‎в‏ ‎глубокие ‎слои‏ ‎пародонта.

Читать: 1+ мин
logo Доктор Шашенков

Актуальные вопросы клинического применения метода усиленной наружной контрпульсации '2023

Доступно подписчикам уровня
«Золото»
Подписаться за 500₽ в месяц

Актуальные вопросы клинического применения метода усиленной наружной контрпульсации '2023

Читать: 26 мин
logo Три Подхода — фитнес по науке

Доказательная медицина: чем она является и чем не является

В ‎2022‏ ‎году ‎доказательной ‎медицине ‎(ДМ) исполняется ‎30‏ ‎лет.

Поэтому ‎я‏ ‎решил‏ ‎написать ‎одну ‎из‏ ‎лучших ‎научно-популярных‏ ‎статей, ‎посвящённых ‎этой ‎парадигме.

В‏ ‎статье‏ ‎будет ‎рассказано‏ ‎о ‎истории‏ ‎ДМ, ‎философских ‎принципах, ‎будут ‎примеры‏ ‎использования,‏ ‎ответы ‎на‏ ‎критику ‎и‏ ‎заблуждения.

Судя ‎по ‎дискуссиям ‎и ‎преподнесению‏ ‎у‏ ‎нас‏ ‎ДМ ‎в‏ ‎научно-популярной ‎среде,‏ ‎как ‎сторонники,‏ ‎так‏ ‎и ‎скептики‏ ‎ДМ ‎смогут ‎узнать ‎что-то ‎новое‏ ‎из ‎статьи.‏ ‎

В‏ ‎блоге ‎по ‎подписке‏ ‎я ‎намеренно‏ ‎сделал ‎свободный ‎доступ ‎к‏ ‎этому‏ ‎обширному ‎материалу,‏ ‎что ‎бы‏ ‎все ‎интересующиеся ‎доказательной ‎медициной ‎смогли‏ ‎ознакомиться‏ ‎с ‎актуальной‏ ‎информацией ‎по‏ ‎этому ‎вопросу.

Хорошо ‎начинать ‎читать ‎с‏ ‎пониманием‏ ‎методов‏ ‎научных ‎исследований‏ ‎(например, ‎чем‏ ‎РКИ ‎отличается‏ ‎от‏ ‎наблюдения), ‎но‏ ‎и ‎без ‎этого ‎будет ‎крайне‏ ‎познавательно.

Моя ‎статья‏ ‎—‏ ‎это ‎обзор ‎и‏ ‎перевод ‎работ‏ ‎от ‎авторов ‎«Доказательной ‎медицины»‏ ‎и‏ ‎других ‎источников:

1. «Доказательная‏ ‎медицина», ‎заметка,‏ ‎1991 ‎год.
2. «Доказательная ‎медицина: ‎новый ‎подход‏ ‎в‏ ‎обучении ‎медицинской‏ ‎практики», ‎оригинальная‏ ‎статья, ‎1992.
3. «Доказательная ‎медицина: ‎чем ‎она‏ ‎является‏ ‎и‏ ‎чем ‎не‏ ‎является», ‎дополнение,‏ ‎1996.
4. «Пользовательское ‎пособие‏ ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе:‏ ‎Руководство ‎для ‎доказательной ‎клинической ‎практики»,‏ ‎3 ‎издание,‏ ‎2014.
5. «Использование‏ ‎доказательной ‎медицины ‎в‏ ‎корыстных ‎целях»,‏ ‎критика, ‎2016.
6. «Прогресс ‎в ‎доказательной‏ ‎медицине:‏ ‎25 ‎лет‏ ‎спустя», ‎2017.‏ ‎

Все ‎ссылки ‎на ‎источники ‎будут‏ ‎в‏ ‎конце ‎статьи.‏ ‎Но ‎предупреждаю,‏ ‎не ‎все ‎из ‎них ‎имеют‏ ‎свободный‏ ‎доступ‏ ‎к ‎полным‏ ‎материалам.

ИСТОРИЯ ‎ПОЯВЛЕНИЯ

Доказательная‏ ‎медицина, ‎основные‏ ‎её‏ ‎принципы, ‎были‏ ‎сформулированы ‎в ‎статье ‎1992 ‎года‏ ‎«Доказательная ‎медицина:‏ ‎новый‏ ‎подход ‎в ‎обучении‏ ‎медицинской ‎практики».‏ ‎Статья ‎была ‎выпущена ‎«Рабочей‏ ‎группой‏ ‎по ‎доказательной‏ ‎медицине», ‎состоящей‏ ‎из ‎31 ‎человека.

Группу ‎возглавлял ‎Гордон‏ ‎Гайятт.

В‏ ‎1991 ‎году‏ ‎Гайатт ‎единолично‏ ‎выпустил ‎небольшую ‎заметку, ‎описывающую ‎два‏ ‎подхода‏ ‎к‏ ‎установлению ‎диагноза‏ ‎и ‎лечению‏ ‎пациента. ‎Один‏ ‎из‏ ‎подходов ‎включал‏ ‎в ‎себя ‎поиск ‎справочной ‎информации‏ ‎из ‎исследований‏ ‎на‏ ‎тему ‎случая ‎пациента‏ ‎(указана ‎даже‏ ‎цена ‎за ‎7 ‎релевантных‏ ‎ссылок:‏ ‎0.79 ‎канадских‏ ‎доллара). ‎

По‏ ‎некоторым ‎источникам, ‎именно ‎в ‎этой‏ ‎заметке‏ ‎впервые ‎был‏ ‎использован ‎термин‏ ‎«Доказательная ‎медицина», ‎но ‎Гайятт ‎заявляет,‏ ‎что‏ ‎это‏ ‎произошло ‎ещё‏ ‎раньше.

До ‎этого,‏ ‎в ‎1990‏ ‎году,‏ ‎он ‎описывал‏ ‎данный ‎метод ‎как ‎«Научная ‎медицина»,‏ ‎на ‎тот‏ ‎момент‏ ‎будучи ‎координатором ‎ординатуры‏ ‎Макмастерского ‎университета.‏ ‎Но ‎его ‎коллеги ‎воспринимали‏ ‎этот‏ ‎термин ‎отрицательно,‏ ‎т.к. ‎считали,‏ ‎что ‎это ‎подразумевает, ‎что ‎их‏ ‎практика‏ ‎была ‎“ненаучна”.

В‏ ‎том ‎же‏ ‎году ‎Гайятт ‎заменил ‎этот ‎термин‏ ‎на‏ ‎«доказательная‏ ‎медицина», ‎который‏ ‎был ‎впервые‏ ‎опубликован ‎в‏ ‎документе‏ ‎для ‎соискателей‏ ‎медицинской ‎практики ‎на ‎базе ‎университета.

Углубляясь‏ ‎в ‎прошлое,‏ ‎можно‏ ‎найти ‎свидетельства ‎о‏ ‎подвижках ‎к‏ ‎изменению ‎парадигмы ‎установлению ‎диагноза‏ ‎и‏ ‎лечения ‎пациента‏ ‎в ‎сторону‏ ‎большей ‎критичности ‎и ‎более ‎широкого‏ ‎распространения‏ ‎использования ‎исследований,‏ ‎начиная ‎с‏ ‎60-х ‎годов ‎20 ‎века.

Ближе ‎всего‏ ‎к‏ ‎современному‏ ‎формированию ‎этого‏ ‎метода ‎подошли‏ ‎люди, ‎которых‏ ‎можно‏ ‎назвать ‎учителями‏ ‎Гайятта, ‎например ‎главу ‎департамента ‎клинической‏ ‎эпидемиологии ‎и‏ ‎биостатистики‏ ‎Макмастерского ‎университета ‎—‏ ‎Девида ‎Сакетта.

Сакетт‏ ‎и ‎соавторы ‎представили ‎в‏ ‎1981‏ ‎году ‎метод‏ ‎изучения ‎медицинской‏ ‎литературы ‎и ‎исследований, ‎который ‎они‏ ‎назвали‏ ‎“критическая ‎оценка”.‏ ‎

С ‎течением‏ ‎времени ‎стало ‎понятно, ‎что ‎необходим‏ ‎следующий‏ ‎шаг‏ ‎— ‎от‏ ‎пассивного ‎изучения‏ ‎литературы ‎до‏ ‎её‏ ‎ежедневного ‎использования‏ ‎в ‎практике. ‎Влияние ‎Сакетта ‎было‏ ‎настолько ‎велико,‏ ‎что‏ ‎некоторые ‎издания ‎называют‏ ‎его ‎“отцом‏ ‎доказательной ‎медицины”.

В ‎ноябре ‎1992‏ ‎года‏ ‎это ‎направление‏ ‎приобрело ‎свой‏ ‎оформленный ‎вид, ‎который ‎мы ‎сейчас‏ ‎знаем‏ ‎под ‎названием‏ ‎«Доказательная ‎медицина»‏ ‎и ‎была ‎представлена ‎методика ‎обучения‏ ‎на‏ ‎базе‏ ‎ординатуры ‎Макмастерского‏ ‎университета.

ОРИГИНАЛЬНАЯ ‎СТАТЬЯ

“Рабочая‏ ‎группа” ‎начинает‏ ‎статью‏ ‎1992 ‎года‏ ‎продолжая ‎пример ‎из ‎заметки ‎Гайятта‏ ‎1991 ‎года,‏ ‎где‏ ‎тот ‎описывал ‎два‏ ‎подхода ‎к‏ ‎оценке ‎состояния ‎и ‎лечению‏ ‎пациента,‏ ‎названные ‎условно‏ ‎“путь ‎прошлого”‏ ‎(старая ‎парадигма) ‎и ‎“путь ‎будущего”‏ ‎(новая‏ ‎парадигма).

Старая ‎парадигма:

Лечащий‏ ‎врач, ‎недавно‏ ‎начавшая ‎свою ‎карьеру, ‎получает ‎мнение‏ ‎от‏ ‎старшего‏ ‎коллеги, ‎что‏ ‎вероятность ‎повторного‏ ‎приступа ‎пациента,‏ ‎учитывая‏ ‎его ‎состояние,‏ ‎велико ‎(хотя ‎он ‎не ‎может‏ ‎назвать ‎цифру‏ ‎этой‏ ‎вероятности). ‎Врач ‎следует‏ ‎этому ‎совету,‏ ‎передаёт ‎пациенту ‎эту ‎информацию‏ ‎и‏ ‎даёт ‎общие‏ ‎рекомендации: ‎принимать‏ ‎медикаменты ‎и ‎периодически ‎обследоваться. ‎Пациент‏ ‎покидает‏ ‎клинику ‎с‏ ‎чувством ‎страха,‏ ‎в ‎ожидании ‎следующего ‎приступа.

Утверждения ‎старой‏ ‎парадигмы:

- Несистематические‏ ‎наблюдения,‏ ‎исходя ‎из‏ ‎клинического ‎опыта,‏ ‎достаточны ‎для‏ ‎формирования‏ ‎и ‎поддержки‏ ‎знаний ‎врача ‎касательно ‎прогноза, ‎ценности‏ ‎тестов ‎и‏ ‎эффективности‏ ‎лечения.

- Изучение ‎и ‎понимание‏ ‎базовых ‎механизмов‏ ‎развития ‎болезни ‎и ‎её‏ ‎патофизиологии‏ ‎достаточны ‎для‏ ‎клинической ‎практики.

- Комбинация‏ ‎медицинской ‎практики ‎и ‎здравого ‎смысла‏ ‎достаточны‏ ‎для ‎оценки‏ ‎эффективности ‎новых‏ ‎тестов ‎и ‎методов ‎лечения.

- Клиническая ‎практика‏ ‎достаточна‏ ‎для‏ ‎создания ‎обоснованных‏ ‎инструкций ‎для‏ ‎клинической ‎практики.

В‏ ‎контексте‏ ‎этой ‎парадигмы‏ ‎высоко ‎оценивается ‎традиционный ‎научный ‎авторитет,‏ ‎присутствует ‎приверженность‏ ‎стандартным‏ ‎подходам, ‎ответы ‎ищутся‏ ‎у ‎местных‏ ‎или ‎международных ‎экспертов.

Новая ‎парадигма:

Врач‏ ‎не‏ ‎удовлетворяется ‎мнением‏ ‎старшего ‎коллеги‏ ‎и ‎решает ‎изучить ‎литературу ‎и‏ ‎исследования,‏ ‎касающиеся ‎случая‏ ‎этого ‎пациента.‏ ‎Она ‎проводит ‎поиск ‎по ‎ключевым‏ ‎словам:‏ ‎epilepsy,‏ ‎prognosis, ‎recurrence‏ ‎(эпилепсия, ‎прогноз,‏ ‎рецидив).

Поиск ‎выдал‏ ‎25‏ ‎статей. ‎Изучив‏ ‎первую ‎из ‎них, ‎врач ‎находит‏ ‎её ‎релевантной.‏ ‎Она‏ ‎так ‎же ‎оценивает‏ ‎статью ‎по‏ ‎критериям ‎достоверности, ‎которым ‎обучилась‏ ‎ранее,‏ ‎и ‎решает,‏ ‎что ‎результаты‏ ‎применимы ‎к ‎её ‎пациенту.

Исследование ‎показывает‏ ‎риск‏ ‎рецидива ‎в‏ ‎первый ‎год‏ ‎43-51%. ‎При ‎условии ‎18 ‎месяцев‏ ‎без‏ ‎рецидивов,‏ ‎риск ‎повторного‏ ‎падает ‎ниже‏ ‎20%.

Врач ‎получила‏ ‎более‏ ‎полную ‎картину‏ ‎происходящего, ‎установила ‎отсечку ‎в ‎18‏ ‎месяцев ‎для‏ ‎оценки‏ ‎возможности ‎смены ‎медикаментов,‏ ‎пациент ‎получил‏ ‎чёткое ‎описание ‎своего ‎прогноза.

Утверждения‏ ‎новой‏ ‎парадигмы:

- Приобретение ‎врачом‏ ‎клинического ‎опыта‏ ‎— ‎важная ‎часть ‎становления ‎компетентного‏ ‎специалиста.‏ ‎Особенно ‎это‏ ‎важно, ‎если‏ ‎многие ‎аспекты ‎практики ‎не ‎могут‏ ‎быть‏ ‎адекватно‏ ‎исследованы.

В ‎то‏ ‎же ‎время,‏ ‎в ‎отсутствии‏ ‎систематических‏ ‎наблюдений ‎нужно‏ ‎быть ‎осторожным ‎в ‎интерпретации ‎информации,‏ ‎полученной ‎из‏ ‎практики‏ ‎и ‎интуиции, ‎так‏ ‎как ‎она‏ ‎может ‎быть ‎ошибочной.

- Изучение ‎и‏ ‎понимание‏ ‎базового ‎механизма‏ ‎болезни ‎недостаточно‏ ‎для ‎клинической ‎практики. ‎Обоснования ‎диагноза,‏ ‎тестов‏ ‎и ‎лечения,‏ ‎следующие ‎из‏ ‎базовой ‎патофизиологии, ‎могут ‎быть ‎ошибочны.

- Понимание‏ ‎правил‏ ‎доказательности‏ ‎необходимо ‎для‏ ‎корректной ‎интерпретации‏ ‎научной ‎литературы.

Специалист‏ ‎должен‏ ‎регулярно ‎обращаться‏ ‎к ‎специальной ‎литературе, ‎будучи ‎способным‏ ‎критически ‎оценить‏ ‎методологию‏ ‎и ‎результаты ‎исследований.

Необходимо‏ ‎принять ‎факт‏ ‎неопределённости ‎в ‎отдельных ‎случаях,‏ ‎когда‏ ‎решение ‎будет‏ ‎приниматься ‎без‏ ‎точного ‎знания ‎его ‎последствий.

Новая ‎парадигма‏ ‎уменьшает‏ ‎значимость ‎авторитета‏ ‎в ‎принятии‏ ‎решений. ‎Но ‎это ‎не ‎значит‏ ‎отрицание‏ ‎опыта‏ ‎коллег ‎и‏ ‎учителей, ‎которому‏ ‎можно ‎научиться:‏ ‎методологии‏ ‎сбора ‎анамнеза,‏ ‎обследования, ‎диагностирования. ‎Эти ‎вещи ‎не‏ ‎могут ‎быть‏ ‎получены‏ ‎только ‎из ‎научных‏ ‎исследований.

ЧТО ‎ТАКОЕ‏ ‎"ДОКАЗАТЕЛЬСТВО"?

Философы ‎могут ‎спорить ‎друг‏ ‎с‏ ‎другом ‎по‏ ‎поводу ‎определения‏ ‎“доказательства”. ‎Всё ‎ещё ‎более ‎усложняется‏ ‎языком,‏ ‎когда ‎“evidence”‏ ‎переводится ‎по-разному.‏ ‎Некоторые ‎считают ‎его ‎синонимом ‎“подтверждения”,‏ ‎“факта”,‏ ‎“знания”.

Это‏ ‎касается ‎и‏ ‎русского ‎языка.‏ ‎

Evidence ‎based‏ ‎medicine‏ ‎(EBM) традиционно ‎переводится‏ ‎как ‎“Доказательная ‎медицина”, ‎поэтому ‎такого‏ ‎перевода ‎я‏ ‎и‏ ‎придерживаюсь.

Английское ‎“evidence” подразумевает ‎коллекцию‏ ‎информации ‎и‏ ‎данных, ‎которые ‎поддерживают ‎какую-либо‏ ‎идею.‏ ‎Согласно ‎словарю‏ ‎Ожегова, ‎“доказательство” — это‏ ‎довод ‎или ‎факт, ‎умозаключение, ‎которое‏ ‎подтверждает‏ ‎какое-то ‎утверждение.‏ ‎В ‎английском‏ ‎языке ‎для ‎окончательного ‎сформированного ‎заключения‏ ‎используется‏ ‎слово‏ ‎“proof[1][2]

Получается, ‎“evidence” не‏ ‎является ‎окончательным‏ ‎(или ‎даже‏ ‎правдивым)‏ ‎заключением ‎per‏ ‎se, но ‎может ‎способствовать ‎его ‎появлению.‏ ‎

Эта ‎филологическая‏ ‎эквилибристика‏ ‎необходима ‎для ‎понимания‏ ‎следующего ‎логического‏ ‎вывода ‎доказательной ‎медицины: ‎доказательство‏ ‎(evidence)‏ ‎есть ‎всегда.

Отсутствие‏ ‎доказательства ‎—‏ ‎non ‎sequitur, т.е. ‎непоследовательно, ‎нелогично.

Доказательство ‎(evidence)‏ ‎есть‏ ‎всегда. ‎Даже‏ ‎если ‎оно‏ ‎опирается ‎на ‎непоследовательные ‎и ‎предвзятые‏ ‎наблюдения,‏ ‎это‏ ‎evidence. В ‎таком‏ ‎случае ‎оно‏ ‎просто ‎обладает‏ ‎низкой‏ ‎силой ‎и‏ ‎уверенностью ‎в ‎нём, ‎оказываясь ‎внизу‏ ‎пирамиды ‎доказательности.

Вспомним‏ ‎историческую‏ ‎справку ‎в ‎начале,‏ ‎разработку ‎Сакетта‏ ‎и ‎соавторов ‎— ‎“критическая‏ ‎оценка”‏ ‎при ‎изучении‏ ‎медицинской ‎литературы.‏ ‎

Доказательная ‎медицина, ‎опираясь ‎на ‎науку,‏ ‎предоставляет‏ ‎методы ‎и‏ ‎обучает ‎оценке‏ ‎доказательств, ‎определению ‎их ‎силы ‎и‏ ‎уверенности‏ ‎в‏ ‎них. ‎Чем‏ ‎выше ‎сила‏ ‎и ‎уверенность‏ ‎доказательства,‏ ‎тем ‎более‏ ‎истинное ‎заключение ‎можно ‎сделать. ‎

Конечно,‏ ‎существуют ‎логические‏ ‎ошибки‏ ‎самого ‎человека, ‎который‏ ‎будет ‎интерпретировать‏ ‎данные, ‎каким ‎бы ‎высоким‏ ‎уровнем‏ ‎доказательности ‎они‏ ‎не ‎обладали.‏ ‎Здесь ‎необходимо ‎руководствоваться ‎философскими ‎принципами‏ ‎доказательной‏ ‎медицины, ‎об‏ ‎этом ‎ниже.

ПРИНЦИПЫ‏ ‎ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ‎МЕДИЦИНЫ

1. Базисом ‎первого ‎эпистемологического ‎(знания‏ ‎и‏ ‎его‏ ‎поиска) ‎принципа‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎является ‎то,‏ ‎что‏ ‎не ‎все‏ ‎доказательства ‎равны ‎и ‎что ‎медицинская‏ ‎практика ‎должна‏ ‎базироваться‏ ‎на ‎лучшем ‎из‏ ‎доступных ‎(на‏ ‎данный ‎момент) ‎доказательств.

2. Второй ‎принцип‏ ‎использует‏ ‎философский ‎подход‏ ‎поиска ‎правды‏ ‎через ‎анализ ‎и ‎оценку ‎всех‏ ‎доступных‏ ‎доказательств, ‎без‏ ‎склонности ‎к‏ ‎одному ‎виду ‎доказательств ‎для ‎подтверждения‏ ‎одной‏ ‎точки‏ ‎зрения.

3. Доказательство ‎необходимо,‏ ‎но ‎недостаточно‏ ‎для ‎принятия‏ ‎эффективного‏ ‎решения. ‎Принятие‏ ‎решения ‎должно ‎учитывать ‎ситуацию ‎пациента,‏ ‎его ‎ценности‏ ‎и‏ ‎предпочтения.

ЭМПИРИЧЕСКИЕ ‎ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ‎ПРОТИВ‏ ‎ТЕОРИИ

Роль ‎теории‏ ‎в ‎ДМ ‎заключается ‎не‏ ‎в‏ ‎описании ‎мира,‏ ‎а ‎в‏ ‎предсказании ‎результатов ‎эмпирических ‎исследований.

При ‎этом,‏ ‎медицинская‏ ‎литература ‎изобилует‏ ‎катастрофическими ‎последствиями‏ ‎действий, ‎основанных ‎на ‎кажущихся ‎убедительными,‏ ‎но‏ ‎на‏ ‎самом ‎деле‏ ‎не ‎заслуживающих‏ ‎доверия ‎результатах‏ ‎исследований‏ ‎(глава ‎11.2‏ ‎"Неожиданные ‎результаты ‎рандомизированных ‎исследований" ‎из‏ ‎“Пользовательского ‎пособия‏ ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе”, ‎2014).

Таким‏ ‎образом, ‎ДМ‏ ‎поощряет ‎скептицизм ‎не ‎только‏ ‎в‏ ‎отношении ‎теоретических‏ ‎конструкций, ‎но‏ ‎и ‎в ‎отношении ‎результатов ‎эмпирических‏ ‎данных,‏ ‎не ‎имеющих‏ ‎правдоподобной ‎теоретической‏ ‎основы.

Например, ‎результаты ‎испытаний ‎гомеопатии ‎рассматриваются‏ ‎со‏ ‎скептицизмом‏ ‎отчасти ‎из-за‏ ‎суждений ‎о‏ ‎неправдоподобности ‎гомеопатической‏ ‎теории.‏ ‎

С ‎другой‏ ‎стороны, ‎убедительная ‎теория ‎и ‎обсервационные‏ ‎исследования ‎показывали‏ ‎преимущества‏ ‎приёма ‎антиоксидантов ‎для‏ ‎уменьшения ‎рисков‏ ‎развития ‎рака ‎и ‎сердечно-сосудистых‏ ‎заболеваний,‏ ‎что ‎было‏ ‎опровергнуто ‎только‏ ‎с ‎появлением ‎больших ‎и ‎тщательно‏ ‎проведенных‏ ‎рандомизированных ‎исследований.

Доказательная‏ ‎медицина, ‎сама‏ ‎по ‎себе, ‎не ‎является ‎философской‏ ‎или‏ ‎научной‏ ‎теорией ‎познания,‏ ‎скорее ‎она‏ ‎создана ‎как‏ ‎структура‏ ‎для ‎оптимальной‏ ‎клинической ‎практики.

КРИТИКА ‎ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ‎МЕДИЦИНЫ

За ‎годы‏ ‎существования ‎ДМ‏ ‎основная‏ ‎критика ‎этой ‎парадигмы‏ ‎фокусировалась ‎следующих‏ ‎вещах:

1. Полагание ‎на ‎редукционизм ‎научного‏ ‎метода.‏ ‎Приверженность ‎иерархии‏ ‎«Пирамиды ‎доказательности»,‏ ‎которая ‎видится ‎излишне ‎упрощённой.

Доказательной ‎медицине‏ ‎потребовалось‏ ‎почти ‎15‏ ‎лет, ‎чтобы‏ ‎ответить ‎на ‎это ‎справедливое ‎замечание‏ ‎и‏ ‎улучшить‏ ‎систему ‎оценки‏ ‎исследований, ‎выйдя‏ ‎за ‎рамки‏ ‎«Пирамиды‏ ‎доказательности».

Новая ‎система‏ ‎получила ‎название ‎GRADE ‎(Grading ‎of‏ ‎Recommendations ‎Assessment,‏ ‎Development‏ ‎and ‎Evaluation = Классификация ‎оценок‏ ‎рекомендаций, ‎разработки‏ ‎и ‎определения ‎качества). ‎

GRADE‏ ‎по-прежнему‏ ‎ставит ‎РКИ‏ ‎(рандомизированные-контролируемые ‎исследования)‏ ‎выше ‎обзорных ‎исследований ‎в ‎плане‏ ‎“уверенности”‏ ‎(в ‎результатах‏ ‎и ‎предположениях)‏ ‎и ‎качества. ‎При ‎этом ‎вводится‏ ‎система‏ ‎оценки,‏ ‎которая ‎может‏ ‎как ‎повысить‏ ‎уверенность ‎исследования‏ ‎и‏ ‎качество ‎доказательства,‏ ‎так ‎и ‎понизить. ‎

Оцениваются: дизайн ‎исследования;‏ ‎сильные ‎стороны‏ ‎и‏ ‎ограничения ‎исследования; ‎точность;‏ ‎последовательность ‎(различия‏ ‎в ‎результатах ‎между ‎исследованиями);‏ ‎предвзятость‏ ‎публикации; ‎сила‏ ‎эффекта; ‎применимость‏ ‎(например, ‎интересующая ‎популяция ‎отличается ‎от‏ ‎изучаемой‏ ‎популяции).

Минусовые ‎баллы‏ ‎могут ‎снизить‏ ‎уверенность ‎РКИ ‎до ‎уровня ‎“низкий”‏ ‎и‏ ‎“очень‏ ‎низкий”, ‎и‏ ‎наоборот ‎—‏ ‎положительные ‎баллы‏ ‎могут‏ ‎поднять ‎обзорное‏ ‎исследование ‎до ‎уровня ‎“средний” ‎и‏ ‎“высокий”.

Таким ‎образом,‏ ‎GRADE‏ ‎защищает ‎от ‎необоснованного‏ ‎доверия ‎к‏ ‎РКИ, ‎поверхностной ‎оценки, ‎а‏ ‎также‏ ‎от ‎догматических‏ ‎решений.

Эту ‎систему‏ ‎уже ‎используют ‎более ‎100 ‎организаций‏ ‎по‏ ‎всему ‎миру,‏ ‎включая ‎ВОЗ,‏ ‎Кокрейновское ‎Сотрудничество ‎и ‎UpToDate.


2. Отвержение ‎экспертного‏ ‎врачебного‏ ‎опыта‏ ‎и ‎интуиции.‏ ‎

ДМ ‎действительно‏ ‎делает ‎акцент‏ ‎на‏ ‎использовании ‎воспроизводимых‏ ‎исследований, ‎что ‎может ‎выглядеть ‎как‏ ‎умаление ‎роли‏ ‎экспертности.

На‏ ‎самом ‎деле ‎ДМ‏ ‎высоко ‎оценивает‏ ‎экспертную ‎роль ‎в ‎оказании‏ ‎медицинской‏ ‎помощи, ‎подчёркивая‏ ‎значимость ‎опытного‏ ‎суждения ‎при ‎принятии ‎решений ‎и‏ ‎критической‏ ‎оценке.

Доказательная ‎медицина‏ ‎предполагает ‎использование‏ ‎навыков ‎медицинского ‎образования ‎для ‎оценки‏ ‎доказательств‏ ‎и‏ ‎решения ‎о‏ ‎их ‎применимости‏ ‎в ‎конкретном‏ ‎случае.

Диагностические‏ ‎тесты ‎могут‏ ‎отличаться ‎по ‎своей ‎точности ‎в‏ ‎зависимости ‎от‏ ‎квалификации‏ ‎практикующего ‎врача. ‎Например,‏ ‎эксперт ‎в‏ ‎области ‎диагностики ‎ультразвуком ‎может‏ ‎дать‏ ‎лучшие ‎результаты,‏ ‎чем ‎в‏ ‎среднем ‎по ‎опубликованной ‎литературе.

В ‎книге‏ ‎«Пользовательское‏ ‎пособие ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе:‏ ‎Руководство ‎для ‎доказательной ‎клинической ‎практики»‏ ‎приводится‏ ‎такой‏ ‎забавный ‎пример:

У‏ ‎одного ‎из‏ ‎нас, ‎специалиста‏ ‎по‏ ‎интенсивной ‎терапии,‏ ‎незадолго ‎до ‎важной ‎презентации ‎появилось‏ ‎повреждение ‎на‏ ‎губе.‏ ‎Он ‎был ‎обеспокоен‏ ‎и, ‎задаваясь‏ ‎вопросом, ‎следует ‎ли ‎ему‏ ‎принимать‏ ‎ацикловир, ‎потратил‏ ‎следующие ‎30‏ ‎минут ‎на ‎поиск ‎и ‎оценку‏ ‎доказательств‏ ‎самого ‎высокого‏ ‎качества. ‎Когда‏ ‎он ‎начал ‎обсуждать ‎свою ‎ситуацию‏ ‎со‏ ‎своей‏ ‎коллегой, ‎опытным‏ ‎стоматологом, ‎она‏ ‎прервала ‎дискуссию,‏ ‎воскликнув:‏ ‎“Но ‎это‏ ‎же ‎не ‎герпес!”.
Эта ‎история ‎иллюстрирует‏ ‎необходимость ‎постановки‏ ‎правильного‏ ‎диагноза, ‎прежде ‎поиска‏ ‎и ‎применения‏ ‎научных ‎данных ‎для ‎оптимального‏ ‎лечения.‏ ‎После ‎постановки‏ ‎диагноза, ‎врач‏ ‎полагается ‎на ‎свой ‎опыт ‎и‏ ‎базовые‏ ‎знания, ‎чтобы‏ ‎определить ‎соответствующие‏ ‎варианты ‎лечения. ‎Определив ‎эти ‎варианты,‏ ‎специалист‏ ‎может‏ ‎искать, ‎оценивать‏ ‎и ‎применять‏ ‎наилучшие ‎фактические‏ ‎данные‏ ‎в ‎отношении‏ ‎ведения ‎пациента.

Если ‎принимаются ‎необходимые ‎меры‏ ‎для ‎записи‏ ‎воспроизводимых‏ ‎наблюдений ‎и ‎избегания‏ ‎предвзятости, ‎то‏ ‎экспертный ‎опыт ‎становится ‎систематическим‏ ‎поиском‏ ‎знаний, ‎формирующим‏ ‎ядро ‎доказательной‏ ‎медицины. ‎

Без ‎клинического ‎опыта, ‎практика‏ ‎рискует‏ ‎пасть ‎жертвой‏ ‎доказательств, ‎поскольку‏ ‎даже ‎отличные ‎доказательства ‎могут ‎быть‏ ‎неприменимы‏ ‎или‏ ‎неуместны ‎для‏ ‎конкретного ‎пациента.‏ ‎С ‎другой‏ ‎стороны,‏ ‎без ‎современных‏ ‎наилучших ‎доказательств ‎практика ‎рискует ‎быстро‏ ‎устареть ‎в‏ ‎ущерб‏ ‎пациентам.

«[Доказательная ‎медицина] ‎это‏ ‎про ‎объединение‏ ‎индивидуального ‎клинического ‎опыта ‎и‏ ‎наилучших‏ ‎доказательств» ‎-‏ ‎Дэвид ‎Саккет.


3. Приверженность‏ ‎инструкциям ‎(гайдлайны, ‎guidelines), ‎так ‎называемая‏ ‎“поваренная‏ ‎медицина” ‎(cookbook‏ ‎medicine). ‎Это‏ ‎делает ‎подход ‎к ‎лечению ‎слишком‏ ‎алгоритмичным,‏ ‎упускающим‏ ‎из ‎вида‏ ‎индивидуальность ‎пациента,‏ ‎лишая ‎медицину‏ ‎гуманистического‏ ‎начала. ‎Критики‏ ‎отмечают, ‎что ‎помощь ‎конкретному ‎пациенту‏ ‎может ‎не‏ ‎совпадать‏ ‎с ‎тем, ‎что‏ ‎предлагают ‎лучшие‏ ‎(средние) ‎доказательства.

Здесь ‎необходимо ‎вернуться‏ ‎к‏ ‎третьему ‎принципу‏ ‎ДМ, ‎указанному‏ ‎выше: ‎

Доказательство ‎необходимо, ‎но ‎недостаточно‏ ‎для‏ ‎принятия ‎эффективного‏ ‎решения. ‎Принятие‏ ‎решения ‎должно ‎учитывать ‎ситуацию ‎пациента,‏ ‎его‏ ‎ценности‏ ‎и ‎предпочтения.

Под‏ ‎ценностями ‎и‏ ‎предпочтениями ‎подразумевается‏ ‎совокупность‏ ‎целей, ‎ожиданий,‏ ‎предрасположенностей ‎и ‎убеждений, ‎которые ‎люди‏ ‎имеют ‎в‏ ‎отношении‏ ‎определенных ‎решений ‎и‏ ‎их ‎потенциальных‏ ‎результатов. ‎Оценка ‎и ‎баланс‏ ‎выгоды‏ ‎и ‎риска‏ ‎являются ‎центральными‏ ‎для ‎ДМ.

Чувствительность ‎к ‎состоянию ‎пациента‏ ‎и‏ ‎коммуникативные ‎навыки‏ ‎обычно ‎не‏ ‎ассоциируются ‎с ‎ДМ. ‎Авторы ‎же‏ ‎считают,‏ ‎что‏ ‎эти ‎навыки‏ ‎являются ‎ядром‏ ‎ДМ. ‎Понимание‏ ‎личных‏ ‎обстоятельств ‎пациента‏ ‎имеет ‎особое ‎значение, ‎требуется ‎умение‏ ‎слушать ‎и‏ ‎сопереживать.

Что‏ ‎касается ‎состояния ‎пациентов,‏ ‎некоторые ‎типажи‏ ‎могли ‎быть ‎не ‎включены‏ ‎в‏ ‎наиболее ‎релевантные‏ ‎исследования, ‎что‏ ‎затрудняет ‎обобщение ‎результатов ‎на ‎них.‏ ‎Пациенты‏ ‎могли ‎быть‏ ‎слишком ‎старыми,‏ ‎слишком ‎больными, ‎иметь ‎другие ‎сопутствующие‏ ‎заболевания‏ ‎или‏ ‎отказываться ‎сотрудничать.‏ ‎Понимание ‎лежащей‏ ‎в ‎основе‏ ‎патофизиологии‏ ‎позволяет ‎врачу‏ ‎лучше ‎судить ‎о ‎том, ‎применимы‏ ‎ли ‎полученные‏ ‎результаты‏ ‎к ‎конкретному ‎человеку.

Учёные‏ ‎стали ‎проводить‏ ‎различия ‎между ‎объяснительными ‎исследованиями,‏ ‎которые‏ ‎отвечают ‎на‏ ‎вопрос: ‎“может‏ ‎ли ‎вмешательство ‎сработать ‎в ‎идеальных‏ ‎условиях?”‏ ‎и ‎прагматичными,‏ ‎в ‎которых‏ ‎рассматривается ‎вопрос: ‎“работает ‎ли ‎это‏ ‎в‏ ‎реальных‏ ‎условиях?” ‎а‏ ‎так ‎же‏ ‎“стоит ‎ли‏ ‎это‏ ‎того ‎и‏ ‎нужно ‎ли ‎за ‎это ‎платить?”.

В‏ ‎итоге, ‎используя‏ ‎доказательства,‏ ‎врач ‎полагается ‎на‏ ‎свой ‎опыт,‏ ‎для ‎определения ‎особенностей, ‎которые‏ ‎влияют‏ ‎на ‎применимость‏ ‎результатов ‎к‏ ‎конкретному ‎человеку. ‎

Врач ‎должен ‎рассудить,‏ ‎в‏ ‎какой ‎степени‏ ‎различия ‎в‏ ‎методике ‎исследования ‎или ‎в ‎характеристиках‏ ‎пациента‏ ‎могут‏ ‎повлиять ‎на‏ ‎оценку ‎пользы‏ ‎и ‎риска,‏ ‎полученные‏ ‎из ‎опубликованной‏ ‎литературы.

В ‎одном ‎из ‎разделов, ‎авторы‏ ‎ДМ ‎приводят‏ ‎пример‏ ‎не ‎использования наилучших ‎доступных‏ ‎доказательств ‎из-за‏ ‎личных ‎обстоятельств ‎пациента.

Таким ‎образом,‏ ‎ДМ‏ ‎ставит ‎в‏ ‎центр ‎человека,‏ ‎его ‎особенности ‎и ‎потребности, ‎всецело‏ ‎поддерживая‏ ‎гуманистическую ‎направленность‏ ‎медицины.

4. Использование ‎доказательной‏ ‎медицины ‎в ‎корыстных ‎целях.

В ‎данном‏ ‎случае‏ ‎имеется‏ ‎в ‎виду,‏ ‎что ‎с‏ ‎течением ‎времени‏ ‎благая‏ ‎цель ‎доказательной‏ ‎медицины ‎стала ‎использоваться ‎как ‎прикрытие‏ ‎для ‎фарм-компаний‏ ‎и‏ ‎коррумпированных ‎специалистов ‎для‏ ‎продвижения ‎своих‏ ‎продуктов ‎и ‎статей, ‎с‏ ‎целью‏ ‎получения ‎выгоды‏ ‎и ‎прибыли.

Хорошая‏ ‎статья ‎на ‎эту ‎тему ‎была‏ ‎опубликована‏ ‎в ‎“Журнале‏ ‎Клинической ‎Эпидемиологии”‏ ‎(Journal ‎of ‎Clinical ‎Epidemiology ‎73‏ ‎(2016)‏ ‎82-86) Д.‏ ‎Иоаннидисом.

В ‎ней,‏ ‎Иоаннидис, ‎являясь‏ ‎горячим ‎сторонником‏ ‎ДМ‏ ‎со ‎своих‏ ‎ранних ‎лет ‎практики, ‎живым ‎и‏ ‎саркастическим ‎языком‏ ‎описывает‏ ‎свои ‎столкновения ‎и‏ ‎злоключения ‎с‏ ‎реальностью ‎применения ‎доказательной ‎медицины.

Он‏ ‎рассказывает‏ ‎как ‎в‏ ‎конце ‎90-х‏ ‎в ‎Европе, ‎если ‎некоторые ‎высокопоставленные‏ ‎академические‏ ‎лидеры ‎хотели‏ ‎выругаться, ‎они‏ ‎использовали ‎вместо ‎этого ‎слова ‎“мета-анализ”‏ ‎и‏ ‎“ДокМед”.‏ ‎Но ‎спустя‏ ‎годы, ‎когда‏ ‎доказательная ‎медицина‏ ‎становилась‏ ‎всё ‎более‏ ‎популярна, ‎те ‎же ‎самые ‎люди‏ ‎стали ‎использовать‏ ‎“ДокМед”‏ ‎для ‎поддержки ‎и‏ ‎продвижения ‎своих‏ ‎собственных ‎суждений.

Иоаннидис ‎указывает, ‎что‏ ‎фарм-индустрия‏ ‎проводит ‎и‏ ‎финансирует ‎значительную‏ ‎долю ‎рандомизированных ‎исследований ‎и ‎мета-анализов.‏ ‎Они‏ ‎получают ‎больше‏ ‎баллов ‎по‏ ‎контрольным ‎критериям ‎“качества” ‎и ‎быстрее‏ ‎публикуют‏ ‎результаты.‏ ‎

Проблема ‎в‏ ‎том, ‎утверждает‏ ‎Иоаннидис, ‎что‏ ‎в‏ ‎таких ‎исследованиях‏ ‎изначально ‎ставятся ‎неверные ‎вопросы ‎с‏ ‎ошибочными ‎краткосрочными‏ ‎косвенными‏ ‎исходами, ‎анализами ‎и‏ ‎критериями ‎успеха‏ ‎(например, ‎больший ‎допуск ‎в‏ ‎определении‏ ‎отсутствия ‎меньшей‏ ‎эффективности ‎(исследуемого‏ ‎препарата ‎по ‎сравнению ‎с ‎контрольным)).

Статья‏ ‎большая,‏ ‎в ‎ней‏ ‎ещё ‎много‏ ‎забавных ‎историй ‎и ‎моментов, ‎например‏ ‎использование‏ ‎компаниями‏ ‎имени ‎специалистов‏ ‎в ‎качестве‏ ‎авторов ‎и‏ ‎соавторов,‏ ‎для ‎прикрытия:‏ ‎“Вам ‎ничего ‎не ‎нужно ‎делать,‏ ‎мы ‎уже‏ ‎всё‏ ‎сделали ‎для ‎вас,‏ ‎нужно ‎только‏ ‎ваше ‎имя”. ‎Автор ‎шутит,‏ ‎что‏ ‎такие ‎“специалисты”‏ ‎могут ‎умереть,‏ ‎но ‎по-прежнему ‎будут ‎публиковаться, ‎пока‏ ‎новость‏ ‎об ‎этом‏ ‎не ‎дойдёт‏ ‎до ‎компаний.

По ‎мнению ‎Иоаннидиса, ‎корпорации‏ ‎не‏ ‎должны‏ ‎проводить ‎исследования‏ ‎собственных ‎продуктов.‏ ‎С ‎другой‏ ‎стороны,‏ ‎он ‎заключает:‏ ‎“...я ‎не ‎могу ‎винить ‎их,‏ ‎они ‎покупают‏ ‎лучшую‏ ‎рекламу ‎на ‎рынке‏ ‎— ‎«доказательства»”.

Авторы‏ ‎ДМ, ‎в ‎статье ‎«Прогресс‏ ‎в‏ ‎доказательной ‎медицине:‏ ‎25 ‎лет‏ ‎спустя», признают ‎наличие ‎этой ‎проблемы, ‎указывая‏ ‎что‏ ‎множество ‎РКИ,‏ ‎на ‎которые‏ ‎ссылаются ‎ДМ-ориентированные ‎тексты, ‎проводились ‎по‏ ‎заказу‏ ‎фармацевтической‏ ‎индустрии.

Выход, ‎который‏ ‎предлагается, ‎является‏ ‎одной ‎из‏ ‎основ‏ ‎ДМ ‎—‏ ‎критическое ‎восприятие ‎и ‎механизмы ‎для‏ ‎критической ‎оценки‏ ‎исследований‏ ‎(их ‎дизайна ‎и‏ ‎интерпретации), ‎которые‏ ‎предоставляет ‎доказательная ‎медицина.

При ‎этом,‏ ‎авторы‏ ‎оговариваются, ‎что:‏ ‎“Степень, ‎в‏ ‎которой ‎такие ‎инструкции ‎и ‎предупреждения‏ ‎защищают‏ ‎врачей ‎от‏ ‎введения ‎в‏ ‎заблуждение, ‎в ‎лучшем ‎случае ‎сомнительна‏ ‎и,‏ ‎вероятно,‏ ‎ограничена”.

Авторы ‎призывают‏ ‎врачей, ‎практикующих‏ ‎доказательную ‎медицину,‏ ‎и‏ ‎медицинское ‎сообщество,‏ ‎бороться ‎с ‎подобными ‎искажениями, ‎приводящими‏ ‎к ‎“избыточному‏ ‎лечению”.

В‏ ‎конце ‎даётся ‎заключение:‏ ‎“...ни ‎один‏ ‎критик ‎не ‎предлагает, ‎что‏ ‎надежные‏ ‎доказательства ‎не‏ ‎должны ‎быть‏ ‎ключом ‎к ‎эффективному ‎решению ‎проблем‏ ‎и‏ ‎принятию ‎решений”. 

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ‏ ‎МЕДИЦИНА: ‎ЧЕМ‏ ‎ОНА ‎ЯВЛЯЕТСЯ ‎И ‎НЕ ‎ЯВЛЯЕТСЯ

«Доказательная‏ ‎медицина‏ ‎не‏ ‎ограничивается ‎рандомизированными‏ ‎исследованиями ‎и‏ ‎мета-анализами. ‎Она‏ ‎включает‏ ‎в ‎себя‏ ‎поиск ‎наилучших ‎доказательств, ‎с ‎помощью‏ ‎которых ‎можно‏ ‎ответить‏ ‎на ‎клинический ‎вопрос.

 Чтобы‏ ‎узнать ‎о‏ ‎точности ‎диагностического ‎теста, ‎необходимо‏ ‎найти‏ ‎надлежащие ‎перекрестные‏ ‎исследования ‎пациентов‏ ‎с ‎подозрением ‎на ‎наличие ‎соответствующего‏ ‎расстройства,‏ ‎а ‎не‏ ‎рандомизированное ‎исследование.

Что‏ ‎касается ‎прогнозов, ‎необходимы ‎надлежащие ‎отслеживающие‏ ‎исследования‏ ‎пациентов,‏ ‎собранных ‎в‏ ‎единую ‎группу‏ ‎на ‎ранней‏ ‎стадии‏ ‎клинического ‎течения‏ ‎их ‎заболевания. ‎

И ‎иногда ‎необходимые‏ ‎доказательства ‎будут‏ ‎получены‏ ‎из ‎фундаментальных ‎наук,‏ ‎таких ‎как‏ ‎генетика ‎или ‎иммунология. ‎

Именно‏ ‎задавая‏ ‎вопросы ‎о‏ ‎терапии, ‎мы‏ ‎должны ‎стараться ‎избегать ‎неэкспериментальных ‎подходов,‏ ‎поскольку‏ ‎они ‎обычно‏ ‎приводят ‎к‏ ‎ложноположительным ‎выводам ‎об ‎эффективности. ‎

Поскольку‏ ‎РКИ,‏ ‎и‏ ‎особенно ‎систематический‏ ‎обзор ‎нескольких‏ ‎РКИ, ‎с‏ ‎большей‏ ‎вероятностью ‎информирует‏ ‎нас ‎и ‎с ‎меньшей ‎вероятностью‏ ‎вводит ‎в‏ ‎заблуждение,‏ ‎оно ‎стало ‎"золотым‏ ‎стандартом" ‎для‏ ‎оценки ‎того, ‎приносит ‎ли‏ ‎лечение‏ ‎больше ‎пользы,‏ ‎чем ‎вреда.‏ ‎

Однако ‎некоторые ‎вопросы ‎о ‎терапии‏ ‎не‏ ‎требуют ‎РКИ‏ ‎(успешные ‎вмешательства‏ ‎для ‎иначе ‎фатальных ‎состояний) ‎или‏ ‎не‏ ‎могут‏ ‎дождаться ‎проведения‏ ‎испытаний. ‎И‏ ‎если ‎РКИ‏ ‎не‏ ‎было ‎проведено‏ ‎в ‎связи ‎с ‎затруднительным ‎положением‏ ‎пациента, ‎мы‏ ‎должны‏ ‎перейти ‎к ‎следующему‏ ‎лучшему ‎доказательству‏ ‎и ‎работать ‎оттуда» ‎-‏ ‎Дэвид‏ ‎Саккет, ‎1996.

Мои‏ ‎замечания ‎о‏ ‎преподнесении ‎ДМ ‎в ‎научно-популярной ‎среде

1. Научный‏ ‎радикализм.

У‏ ‎меня ‎сложилось‏ ‎впечатление, ‎что‏ ‎в ‎России ‎ДМ ‎преподносится ‎радикально:‏ ‎“Либо‏ ‎есть‏ ‎исследования, ‎либо‏ ‎это ‎мракобесие”.‏ ‎Туда ‎же‏ ‎относятся‏ ‎заявления: ‎“Мнение‏ ‎это ‎не ‎доказательство” ‎или ‎“Считаются‏ ‎только ‎РКИ‏ ‎и‏ ‎мета-анализы ‎(лучшие ‎исследования)”.

Тогда‏ ‎как ‎согласно‏ ‎авторам ‎доказательной ‎медицины, ‎мнение‏ ‎специалиста,‏ ‎которое ‎не‏ ‎опирается ‎ни‏ ‎на ‎какие ‎исследования, ‎а ‎на‏ ‎наблюдения‏ ‎и ‎медицинские‏ ‎знания, ‎тоже‏ ‎является ‎доказательством, ‎просто ‎низкого ‎качества.

При‏ ‎этом‏ ‎оговаривается,‏ ‎что ‎нужно‏ ‎использовать ‎врачебный‏ ‎опыт ‎плюс‏ ‎наилучшие‏ ‎доступные ‎доказательства‏ ‎(которые ‎могут ‎быть ‎не ‎такого‏ ‎хорошего ‎уровня,‏ ‎как‏ ‎хотелось ‎бы).

В ‎таком‏ ‎случае ‎следует‏ ‎говорить: ‎“Необходимы ‎доказательства ‎высокого‏ ‎качества”‏ ‎или ‎“Есть‏ ‎доказательства ‎более‏ ‎высокого ‎уровня, ‎которые ‎говорят ‎что…”.

2. Нет‏ ‎доказательств.

В‏ ‎дискуссиях ‎в‏ ‎интернете ‎и‏ ‎в ‎некоторых ‎лекциях ‎я ‎встречал‏ ‎фразу:‏ ‎“...этому‏ ‎нет ‎доказательств”.

Тогда‏ ‎как ‎авторы‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎чётко‏ ‎проговаривают, ‎что‏ ‎утверждение ‎об ‎отсутствии ‎доказательств ‎—‏ ‎non ‎sequitur,‏ ‎т.е.‏ ‎непоследовательно, ‎нелогично.

В ‎таком‏ ‎случае ‎следует‏ ‎говорить ‎не ‎“Нет ‎доказательств”‏ ‎а‏ ‎“Мне ‎не‏ ‎известны… ‎/‏ ‎Отсутствуют… ‎доказательства ‎более ‎высокого ‎качества”.

ИТОГ

Материалы‏ ‎по‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎очень ‎обширны.‏ ‎В ‎этой ‎статье ‎я ‎постарался‏ ‎вкратце‏ ‎рассказать‏ ‎о ‎них.‏ ‎

Одним ‎из‏ ‎моих ‎намерений‏ ‎было‏ ‎передать ‎больше‏ ‎информации, ‎которая ‎обычно ‎упускается ‎и‏ ‎не ‎публикуется‏ ‎в‏ ‎научно-популярных ‎материалах, ‎на‏ ‎русском ‎языке.

При‏ ‎редактуре ‎статьи ‎пришлось ‎отказаться‏ ‎от‏ ‎многого. ‎Если‏ ‎нужны ‎дополнительные‏ ‎данные ‎и ‎обоснования, ‎можно ‎обращаться‏ ‎к‏ ‎первоисточникам.

Наука ‎—‏ ‎это ‎метод‏ ‎выяснения ‎истины ‎(или ‎приближения ‎к‏ ‎ней).‏ ‎Метод,‏ ‎которые ‎работает‏ ‎хорошо, ‎но‏ ‎нужно ‎разбираться‏ ‎в‏ ‎нём, ‎что‏ ‎бы ‎отделять ‎зёрна ‎от ‎плевел.‏ ‎Доказательная ‎медицина‏ ‎даёт‏ ‎методы ‎и ‎инструменты‏ ‎использования ‎и‏ ‎разбора ‎науки, ‎касательно ‎медицины.‏ ‎Тем‏ ‎она ‎и‏ ‎хороша. ‎

Если‏ ‎есть ‎вопросы, ‎пожелания ‎и ‎реакция,‏ ‎пишите‏ ‎в ‎комментариях‏ ‎или ‎Вконтакте.

Здоровья‏ ‎вам!

ИСТОЧНИКИ:

1. «Доказательная ‎медицина», ‎заметка, ‎1991 ‎год.‏ ‎

Evidence-Based‏ ‎Medicine,‏ ‎Guyatt, ‎1991

2. «Доказательная‏ ‎медицина: ‎новый‏ ‎подход ‎в‏ ‎обучении‏ ‎медицинской ‎практики»,‏ ‎оригинальная ‎статья, ‎1992.

Evidence-Based ‎Medicine: ‎A‏ ‎New ‎Approach‏ ‎to‏ ‎Teaching ‎the ‎Practice‏ ‎of ‎Medicine,‏ ‎Guyatt ‎et ‎al., ‎1992

3. «Доказательная‏ ‎медицина:‏ ‎чем ‎она‏ ‎является ‎и‏ ‎чем ‎не ‎является», ‎дополнение, ‎1996.

Evidence‏ ‎based‏ ‎medicine: ‎what‏ ‎it ‎is‏ ‎and ‎what ‎it ‎isn't, ‎Sackett‏ ‎et‏ ‎al.,‏ ‎1996

4. «Пользовательское ‎пособие‏ ‎к ‎медицинской‏ ‎литературе: ‎Руководство‏ ‎для‏ ‎доказательной ‎клинической‏ ‎практики», ‎3 ‎издание, ‎2014.

Users' ‎Guides‏ ‎to ‎the‏ ‎Medical‏ ‎Literature: ‎A ‎Manual‏ ‎for ‎Evidence-Based‏ ‎Clinical ‎Practice, ‎3rd ‎ed,‏ ‎Guyatt‏ ‎et ‎al.,‏ ‎2014

5. «Использование ‎доказательной‏ ‎медицины ‎в ‎корыстных ‎целях», ‎критика,‏ ‎2016.

Evidence-based‏ ‎medicine ‎has‏ ‎been ‎hijacked:‏ ‎a ‎report ‎to ‎David ‎Sackett,‏ ‎Ioannidis,‏ ‎2016

6. «Прогресс‏ ‎в ‎доказательной‏ ‎медицине: ‎25‏ ‎лет ‎спустя»,‏ ‎2017.‏ ‎

Progress ‎in‏ ‎evidence-based ‎medicine: ‎a ‎quarter ‎century‏ ‎on, ‎Djulbegovic,‏ ‎Guyatt,‏ ‎2017





Читать: 1+ мин
logo КарлсонТВ

Болезнь Лайма и ее происхождение [КарлсонТВ]

Доступно подписчикам уровня
«Мистер Спасибо»
Подписаться за 250₽ в месяц

Смотреть: 54+ мин
logo АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ

Как не испортить зрение | Ученые против мифов 22-5 | Анастасия Укина [Ранний доступ]

Доступно подписчикам уровня
«Homo habilis»
Подписаться за 200₽ в месяц

Телевизор и экраны гаджетов портят наше зрение? Надо ли есть чернику и морковь, чтобы сохранить зрение?

Читать: 3+ мин
logo Ирония безопасности

Патент CN111913833A

Ещё ‎одно‏ ‎блокчейн-решение, ‎способное ‎решить ‎все ‎проблемы‏ ‎в ‎сфере‏ ‎здравоохранения.‏ ‎Потому ‎что, ‎знаете‏ ‎ли, ‎индустрии‏ ‎здравоохранения ‎отчаянно ‎не ‎хватает‏ ‎таких‏ ‎модных ‎словечек,‏ ‎как ‎«архитектура‏ ‎с ‎двумя ‎блокчейнами» ‎и ‎«шифрование‏ ‎на‏ ‎основе ‎атрибутов».‏ ‎Кто ‎бы‏ ‎не ‎спал ‎спокойнее, ‎зная, ‎что‏ ‎его‏ ‎конфиденциальные‏ ‎медицинские ‎данные‏ ‎хранятся ‎не‏ ‎в ‎одной,‏ ‎а‏ ‎в ‎двух‏ ‎блокчейнах? ‎Это ‎как ‎удвоение ‎безопасности‏ ‎или ‎удвоение‏ ‎головной‏ ‎боли, ‎в ‎зависимости‏ ‎от ‎того,‏ ‎как ‎на ‎это ‎посмотреть.‏ ‎Не‏ ‎будем ‎забывать‏ ‎и ‎о‏ ‎главном: ‎интеграции ‎ИИ. ‎Что ‎ещё‏ ‎может‏ ‎подарить ‎ощущение‏ ‎«надёжности ‎и‏ ‎защищённости», ‎как ‎использование ‎искусственного ‎интеллекта.

А‏ ‎ещё‏ ‎есть‏ ‎функция ‎мониторинга‏ ‎в ‎режиме‏ ‎реального ‎времени,‏ ‎потому‏ ‎что ‎постоянное‏ ‎наблюдение ‎— ‎это ‎именно ‎то,‏ ‎что ‎нам‏ ‎всем‏ ‎нужно ‎для ‎душевного‏ ‎спокойствия. ‎Ничто‏ ‎так ‎не ‎кричит ‎о‏ ‎«конфиденциальности»,‏ ‎как ‎запись‏ ‎каждого ‎сердцебиения‏ ‎и ‎показаний ‎артериального ‎давления ‎в‏ ‎неизменяемом‏ ‎реестре.

Но ‎подождите,‏ ‎это ‎ещё‏ ‎не ‎все! ‎Система ‎обещает ‎«децентрализацию»‏ ‎—‏ ‎волшебное‏ ‎слово, ‎которое,‏ ‎по-видимому, ‎решает‏ ‎проблему ‎несанкционированного‏ ‎доступа‏ ‎к ‎данным.‏ ‎Потому ‎что, ‎как ‎мы ‎все‏ ‎знаем, ‎децентрализация‏ ‎сделала‏ ‎криптовалюты, ‎такие ‎как‏ ‎биткоин, ‎полностью‏ ‎защищёнными ‎от ‎мошенничества ‎и‏ ‎кражи.‏ ‎Или ‎наоборот…

Если‏ ‎говорить ‎серьёзно,‏ ‎патент ‎CN111913833A ‎действительно ‎направлен ‎на‏ ‎решение‏ ‎реальных ‎проблем‏ ‎в ‎секторе‏ ‎здравоохранения, ‎таких ‎как ‎утечка ‎данных‏ ‎и‏ ‎отсутствие‏ ‎стандартизированных ‎протоколов‏ ‎для ‎безопасного‏ ‎обмена ‎данными.‏ ‎Однако‏ ‎нельзя ‎не‏ ‎относиться ‎к ‎нему ‎со ‎здоровой‏ ‎долей ‎скептицизма.‏ ‎В‏ ‎конце ‎концов, ‎если‏ ‎история ‎и‏ ‎научила ‎нас ‎чему-то, ‎так‏ ‎это‏ ‎тому, ‎что‏ ‎технология ‎хороша‏ ‎настолько, ‎насколько ‎хороша ‎её ‎реализация‏ ‎и‏ ‎люди, ‎стоящие‏ ‎за ‎ней.‏ ‎Итак, ‎будем ‎надеяться, ‎что ‎эта‏ ‎система‏ ‎транзакций‏ ‎на ‎основе‏ ‎блокчейна ‎для‏ ‎медицинского ‎Интернета‏ ‎вещей‏ ‎— ‎нечто‏ ‎большее, ‎чем ‎просто ‎ещё ‎один‏ ‎победитель ‎лотереи‏ ‎модных‏ ‎слов.

-----

В ‎документе ‎представлен‏ ‎анализ ‎системы‏ ‎транзакций ‎медицинского ‎Интернета ‎вещей‏ ‎(IoMT),‏ ‎основанной ‎на‏ ‎блокчейн-технологии ‎(китайский‏ ‎патент ‎CN111913833A). ‎В ‎ходе ‎анализа‏ ‎рассматриваются‏ ‎различные ‎аспекты‏ ‎системы, ‎включая‏ ‎её ‎архитектуру, ‎функции ‎безопасности, ‎вопросы‏ ‎безопасности‏ ‎и‏ ‎конфиденциальности ‎и‏ ‎потенциальное ‎применение‏ ‎в ‎секторе‏ ‎здравоохранения.

Приводится‏ ‎качественное ‎изложение‏ ‎содержательной ‎части ‎патента ‎в ‎интересах‏ ‎специалистов ‎в‏ ‎области‏ ‎безопасности ‎и ‎других‏ ‎отраслей ‎промышленности.‏ ‎Этот ‎анализ ‎особенно ‎полезен‏ ‎экспертам‏ ‎по ‎кибербезопасности,‏ ‎инженерам ‎DevOps,‏ ‎ИТ-специалистам, ‎forensics-аналитикам ‎и ‎производителям ‎медицинского‏ ‎оборудования‏ ‎для ‎понимания‏ ‎последствий ‎объединения‏ ‎технологии ‎блокчейн ‎с ‎IoMT. ‎Он‏ ‎даёт‏ ‎представление‏ ‎каким ‎образом‏ ‎интеграция ‎решает‏ ‎проблемы ‎в‏ ‎отрасли‏ ‎здравоохранения, ‎в‏ ‎т.ч ‎несанкционированный ‎доступ, ‎утечку ‎данных‏ ‎и ‎отсутствие‏ ‎стандартизированного‏ ‎протокола ‎для ‎безопасного‏ ‎обмена ‎данными.


Подробный‏ ‎разбор

Смотреть: 1 час 0+ мин
logo АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ

Зачем нужна физиотерапия? | Ученые против мифов 22-3 | Антонина Урлова [Ранний доступ]

Доступно подписчикам уровня
«Homo habilis»
Подписаться за 200₽ в месяц

Грязевые ванны лечат бесплодие? Что вообще лечит физиотерапия? И безопасна ли она? Для чего бить больного током?

Читать: 2+ мин
logo Ирония безопасности

Инфобез в медицине

Доступно подписчикам уровня
«Профессионал»
Подписаться за 3 000₽ в месяц

Смотреть: 58+ мин
logo АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ

Страшная правда о «народной медицине» | Ученые против мифов 22-1 | Ольга Жоголева [Ранний доступ]

Доступно подписчикам уровня
«Homo habilis»
Подписаться за 200₽ в месяц

Надо ли дышать над картошкой при кашле? Чеснок укрепляет иммунитет? Что может вылечить уринотерапия? В чём вред «бабушкиной медицины»?

Смотреть: 10 час 16+ мин
logo АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ

Запись трансляции «Ученые против мифов. От примата до Гиппократа». День-1 [Эксклюзив]

Доступно подписчикам уровня
«Homo ergaster»
Подписаться за 500₽ в месяц

Первый день трансляции форума, 6 апреля. Выступления медиков

Смотреть: 23+ мин
logo Научно-просветительский проект НаукаPRO

Создание лекарств

Доступно подписчикам уровня
«Научный сотрудник»
Подписаться за 500₽ в месяц

Читать: 6+ мин
logo Курилка Гутенберга | Наука в лекциях

Биография Сергея Боткина

Сергей ‎Боткин‏ ‎родился ‎в ‎1832 ‎году ‎в‏ ‎просвещённой ‎купеческой‏ ‎семье.‏ ‎Его ‎отцом ‎был‏ ‎крупнейший ‎в‏ ‎Москве ‎торговец ‎чаем ‎Петр‏ ‎Кононович‏ ‎Боткин, ‎матерью‏ ‎– ‎Анна‏ ‎Ивановна ‎Боткина, ‎также ‎принадлежавшая ‎к‏ ‎купеческому‏ ‎сословию. ‎Помимо‏ ‎Сергея ‎в‏ ‎семье ‎было ‎четырнадцать ‎детей ‎–‏ ‎восемь‏ ‎сыновей‏ ‎и ‎пять‏ ‎дочерей. ‎Все‏ ‎они ‎жили‏ ‎в‏ ‎просторном ‎особняке‏ ‎на ‎Петроверигском ‎переулке.

Старшие ‎сыновья ‎были‏ ‎близки ‎к‏ ‎искусству,‏ ‎поэтому ‎дом ‎Боткиных‏ ‎стал ‎одним‏ ‎из ‎очагов ‎культуры. ‎Василий‏ ‎–‏ ‎писатель, ‎критик‏ ‎и ‎историк‏ ‎искусства; ‎Михаил ‎– ‎художник, ‎коллекционер,‏ ‎член‏ ‎Российской ‎академии‏ ‎художеств; ‎и‏ ‎Дмитрий ‎– ‎коллекционер ‎и ‎историк‏ ‎искусства.‏ ‎Остальные‏ ‎братья ‎стали‏ ‎просвещенными ‎купцами,‏ ‎промышленниками, ‎общественными‏ ‎деятелями.‏ ‎В ‎доме‏ ‎Боткиных ‎бывали ‎Толстой, ‎Щепкин, ‎Мочалов,‏ ‎Грановский. ‎Позже‏ ‎сестра‏ ‎Мария ‎вышла ‎замуж‏ ‎за ‎поэта‏ ‎Афанасия ‎Фета.

Тем ‎не ‎менее,‏ ‎Сергей‏ ‎был ‎обычным‏ ‎ребенком, ‎который,‏ ‎на ‎первый ‎взгляд, ‎не ‎отличался‏ ‎никакими‏ ‎выдающимися ‎способностями.‏ ‎Более ‎того,‏ ‎он ‎научился ‎читать ‎довольно ‎поздно,‏ ‎в‏ ‎девять‏ ‎лет, ‎и‏ ‎сначала ‎тяготел‏ ‎вовсе ‎не‏ ‎к‏ ‎медицине, ‎а‏ ‎к ‎математике. ‎Он ‎даже ‎собирался‏ ‎поступать ‎на‏ ‎математический‏ ‎факультет, ‎но ‎именно‏ ‎в ‎год‏ ‎его ‎поступления ‎вышел ‎указ‏ ‎Николая‏ ‎I, ‎который‏ ‎запрещал ‎принимать‏ ‎молодых ‎людей, ‎не ‎окончивших ‎гимназию,‏ ‎на‏ ‎все ‎факультеты,‏ ‎кроме ‎медицинского.‏ ‎Поэтому ‎Боткин, ‎мечтавший ‎во ‎что‏ ‎бы‏ ‎то‏ ‎ни ‎стало‏ ‎попасть ‎в‏ ‎Московский ‎университет,‏ ‎сдал‏ ‎экзамены ‎и‏ ‎пошел ‎учиться ‎лечебному ‎делу.

Правда, ‎на‏ ‎втором ‎курсе‏ ‎Сергей‏ ‎понял, ‎что ‎нашел‏ ‎свое ‎призвание.‏ ‎Он ‎с ‎увлечением ‎работал‏ ‎в‏ ‎прозекторской, ‎дежурил‏ ‎в ‎клинике.‏ ‎Кроме ‎того, ‎Боткин ‎приобрел ‎среди‏ ‎сверстников‏ ‎славу ‎знатока‏ ‎«простукивания ‎и‏ ‎прослушивания». ‎Используя ‎эти ‎методы, ‎он‏ ‎мог‏ ‎так‏ ‎точно ‎определить‏ ‎диагноз ‎больного,‏ ‎что ‎к‏ ‎нему‏ ‎прислушивались ‎даже‏ ‎преподаватели.

Важным ‎отличием ‎Сергея ‎Боткина ‎от‏ ‎большинства ‎его‏ ‎сокурсников,‏ ‎да ‎и ‎некоторых‏ ‎профессоров, ‎была‏ ‎тяга ‎к ‎исследованиям. ‎Однажды‏ ‎в‏ ‎доме ‎общих‏ ‎знакомых ‎он‏ ‎познакомился ‎с ‎Иваном ‎Сеченовым, ‎и‏ ‎эта‏ ‎встреча ‎стала‏ ‎для ‎обоих‏ ‎ученых ‎судьбоносной. ‎Их ‎тесная ‎дружба‏ ‎продолжалась‏ ‎до‏ ‎конца ‎жизни.‏ ‎Основываясь ‎именно‏ ‎на ‎теоретических‏ ‎учениях‏ ‎Сеченова, ‎Боткин‏ ‎опроверг ‎все ‎существующие ‎догмы.

До ‎середины‏ ‎XIX ‎века‏ ‎была‏ ‎популярна ‎гуморальная ‎теория.‏ ‎Она ‎говорит‏ ‎о ‎том, ‎что ‎в‏ ‎организме‏ ‎человека ‎существует‏ ‎четыре ‎жидких‏ ‎среды ‎– ‎кровь, ‎слизь, ‎желтая‏ ‎желчь‏ ‎и ‎черная‏ ‎желчь ‎–‏ ‎и ‎нарушение ‎их ‎баланса ‎приводит‏ ‎к‏ ‎возникновению‏ ‎болезней. ‎При‏ ‎этом ‎причиной‏ ‎всех ‎явлений‏ ‎считалась‏ ‎непознаваемая ‎«жизненная‏ ‎сила», ‎которая ‎создает ‎и ‎формирует‏ ‎материю. ‎Позже,‏ ‎когда‏ ‎начала ‎активнее ‎развиваться‏ ‎экспериментальная ‎медицина,‏ ‎гуморальная ‎теория, ‎господствовавшая ‎почти‏ ‎два‏ ‎тысячелетия, ‎начала‏ ‎вступать ‎в‏ ‎противоречие ‎с ‎научными ‎фактами. ‎Тогда‏ ‎Боткин‏ ‎предложил ‎альтернативное‏ ‎учение ‎о‏ ‎целостности ‎организма ‎и ‎о ‎его‏ ‎связи‏ ‎с‏ ‎окружающей ‎средой.

На‏ ‎теории ‎нервизма‏ ‎Боткина, ‎которая‏ ‎говорит‏ ‎о ‎том,‏ ‎что ‎деятельностью ‎человеческого ‎тела ‎управляют‏ ‎нервные ‎центры,‏ ‎отвечающие‏ ‎на ‎внешние ‎раздражители,‏ ‎построена ‎современная‏ ‎медицина. ‎Она ‎стала ‎переломным‏ ‎моментом‏ ‎для ‎медицины,‏ ‎как ‎науки,‏ ‎и ‎положила ‎начало ‎функциональному ‎направлению.

После‏ ‎окончания‏ ‎медицинского ‎факультета‏ ‎в ‎1855‏ ‎году ‎Боткин ‎в ‎составе ‎отряда‏ ‎Пирогова‏ ‎отправился‏ ‎на ‎Крымскую‏ ‎войну. ‎Врачи,‏ ‎в ‎том‏ ‎числе‏ ‎и ‎Сергей‏ ‎Боткин, ‎работали ‎по ‎18-20 ‎часов‏ ‎в ‎сутки.‏ ‎Он‏ ‎скрывал ‎от ‎коллег,‏ ‎что ‎страдал‏ ‎врожденным ‎астигматизмом. ‎Порой ‎во‏ ‎время‏ ‎операций ‎все‏ ‎становилось ‎мутным,‏ ‎начинала ‎кружиться ‎голова, ‎ему ‎приходилось‏ ‎просить‏ ‎ассистентов ‎о‏ ‎помощи. ‎В‏ ‎итоге, ‎после ‎Крымской ‎кампании ‎Боткин‏ ‎принял‏ ‎решение‏ ‎отказаться ‎от‏ ‎хирургии ‎раз‏ ‎и ‎навсегда.

В‏ ‎1856‏ ‎году ‎Боткин‏ ‎уезжает ‎заграницу ‎продолжать ‎образование. ‎Он‏ ‎стажируется ‎в‏ ‎клиниках‏ ‎лаборатории ‎Германии, ‎Франции‏ ‎и ‎Австрии.‏ ‎По ‎возвращении ‎ученый ‎был‏ ‎приглашен‏ ‎вместе ‎с‏ ‎Сеченовым ‎в‏ ‎Петербург ‎в ‎Медико-хирургическую ‎академию. ‎Его‏ ‎лекции‏ ‎становятся ‎безумно‏ ‎популярными ‎среди‏ ‎студентов ‎и ‎собирают ‎полную ‎аудиторию.‏ ‎Когда‏ ‎в‏ ‎отставку ‎уходит‏ ‎руководитель ‎академической‏ ‎клиники ‎общих‏ ‎болезней,‏ ‎на ‎его‏ ‎место ‎назначают ‎Боткина ‎– ‎по‏ ‎требованию ‎студентов‏ ‎и‏ ‎молодых ‎преподавателей. ‎Он‏ ‎почти ‎сразу‏ ‎приступает ‎к ‎ее ‎переустройству,‏ ‎и‏ ‎вскоре ‎она‏ ‎становится ‎одной‏ ‎из ‎лучших ‎в ‎Европе.

За ‎29‏ ‎лет,‏ ‎в ‎течение‏ ‎которых ‎Сергей‏ ‎Боткин ‎возглавлял ‎больницу, ‎он ‎создал‏ ‎новую‏ ‎научную‏ ‎школу. ‎Ее‏ ‎основой ‎стала‏ ‎строго ‎научная‏ ‎диагностика.‏ ‎Там ‎же‏ ‎он ‎основал ‎одну ‎из ‎первых‏ ‎в ‎мире‏ ‎лабораторий,‏ ‎где ‎делал ‎анализы,‏ ‎исследовал ‎действие‏ ‎лекарственных ‎препаратов, ‎проводил ‎эксперименты‏ ‎на‏ ‎животных. ‎В‏ ‎будущем ‎это‏ ‎место ‎станет ‎Институтом ‎экспериментальной ‎медицины‏ ‎–‏ ‎одним ‎из‏ ‎крупнейших ‎современных‏ ‎научно-исследовательских ‎центров ‎России.

Тем ‎не ‎менее,‏ ‎путь‏ ‎Сергея‏ ‎Боткина ‎не‏ ‎был ‎простым‏ ‎– ‎у‏ ‎него‏ ‎было ‎много‏ ‎завистников ‎и ‎недоброжелателей ‎в ‎академии.‏ ‎Так, ‎уже‏ ‎будучи‏ ‎известным ‎профессором, ‎он‏ ‎поставил ‎одному‏ ‎из ‎своих ‎пациентов ‎диагноз‏ ‎–‏ ‎тромбоз ‎воротной‏ ‎вены. ‎Однако‏ ‎больной, ‎который ‎должен ‎был ‎в‏ ‎этом‏ ‎случае ‎умереть,‏ ‎прожил ‎еще‏ ‎несколько ‎недель, ‎что ‎позволило ‎завистникам‏ ‎поставить‏ ‎под‏ ‎сомнение ‎компетентность‏ ‎Боткина. ‎Тем‏ ‎не ‎менее,‏ ‎больной‏ ‎в ‎конце‏ ‎концов ‎умер, ‎а ‎вскрытие ‎показало,‏ ‎что ‎диагноз,‏ ‎поставленный‏ ‎медиком, ‎был ‎верным.‏ ‎После ‎этого‏ ‎слава ‎о ‎врачебной ‎интуиции‏ ‎Сергея‏ ‎Боткина ‎вышла‏ ‎далеко ‎за‏ ‎пределы ‎места, ‎где ‎он ‎работал.

За‏ ‎свою‏ ‎жизнь ‎Боткин‏ ‎лечил ‎многих‏ ‎известных ‎людей, ‎включая ‎Дмитрия ‎Менделеева,‏ ‎Федора‏ ‎Достоевского,‏ ‎Ивана ‎Репина,‏ ‎Федора ‎Тютчева.‏ ‎В ‎начале‏ ‎1872‏ ‎года ‎ему‏ ‎даже ‎поручили ‎лечить ‎серьезно ‎заболевшую‏ ‎Государыню ‎Императрицу‏ ‎Марию‏ ‎Александровну, ‎после ‎чего‏ ‎он ‎приобрел‏ ‎расположение ‎царской ‎семьи ‎и‏ ‎фактически‏ ‎стал ‎ее‏ ‎домашним ‎врачем.

Сергею‏ ‎Боткину ‎принадлежит ‎немало ‎открытий, ‎которые‏ ‎сложно‏ ‎уместить ‎в‏ ‎одной ‎статье.‏ ‎Он ‎исследовал ‎старение ‎организма; ‎установил,‏ ‎что‏ ‎желтуху,‏ ‎которую ‎сегодня‏ ‎называют ‎болезнью‏ ‎Боткина, ‎вызывают‏ ‎микроорганизмы;‏ ‎предсказал, ‎что‏ ‎в ‎мозге ‎человека ‎есть ‎центры,‏ ‎отвечающие ‎за‏ ‎такие‏ ‎функции, ‎как ‎выделение‏ ‎пота ‎и‏ ‎кроветворение; ‎заметил, ‎что ‎южный‏ ‎климат‏ ‎благоприятен ‎для‏ ‎больных ‎туберкулезом.

Еще‏ ‎при ‎жизни ‎он ‎стал ‎всемирно‏ ‎известным‏ ‎врачом, ‎но‏ ‎судьба ‎сыграла‏ ‎над ‎ним ‎злую ‎шутку. ‎Профессор,‏ ‎знаменитый‏ ‎благодаря‏ ‎точности ‎своих‏ ‎диагнозов, ‎в‏ ‎собственном ‎ошибся.‏ ‎Он‏ ‎умер ‎в‏ ‎1889 ‎году ‎от ‎ишемической ‎болезни‏ ‎сердца. ‎Тем‏ ‎не‏ ‎менее, ‎его ‎наследие‏ ‎оставило ‎яркий‏ ‎след ‎в ‎истории ‎медицины‏ ‎и‏ ‎продолжает ‎жить‏ ‎до ‎сих‏ ‎пор.

Автор: ‎Кристина ‎Уласович

Смотреть: 31+ мин
logo КарлсонТВ

«Мы оказались в стране, где миллиардеры контролируют всё» [КарлсонТВ]

Доступно подписчикам уровня
«Мистер Спасибо»
Подписаться за 250₽ в месяц

Смотреть: 29+ мин
logo Шаг в будущее

Профессионалы. Психиатр (Step1Cast 57)

В ‎этом‏ ‎выпуске ‎мы ‎поговорим ‎с ‎врачом‏ ‎психиатром, ‎психологом,‏ ‎кандидатом‏ ‎медицинских ‎наук ‎Закиновым‏ ‎Борисом ‎Иосифовичем‏ ‎о ‎психическом ‎здоровье, ‎подростковой‏ ‎наркомании‏ ‎и ‎других‏ ‎молодежных ‎проблемах.‏ ‎


Желаем ‎приятного ‎просмотра!


Наш ‎телеграм-канал: ‎

https://t.me/Step1Сast 


Сообщество‏ ‎в‏ ‎ВК: ‎

https://vk.com/step1cast 


По‏ ‎сотрудничеству ‎ответим‏ ‎тут: ‎

step@1cast.ru 


#step1cast ‎#шагвбудущее ‎#подкаст ‎#интервью‏ ‎#профессионалы‏ ‎#врач‏ ‎#психиатр ‎#медицина‏ ‎#Белгородская_область ‎#Зеленоград


Смотреть: 20+ мин
logo КарлсонТВ

Игра в Бога [КарлсонТВ]

Доступно подписчикам уровня
«Мистер Спасибо»
Подписаться за 250₽ в месяц

Смотреть: 11+ мин
logo Телепрограммы ТРК "ТВС" до 2023 года

2008. Главная женская роль

Доступно подписчикам уровня
«Доступ в архив»
Подписаться за 350₽ в месяц

Зоя Воробьева о работе кабинета здорового ребенка

Смотреть: 38+ мин
logo Шаг в будущее

Профессионалы. Врач ультразвуковой диагностики (Step1Cast 47)

В ‎этом‏ ‎выпуске ‎мы ‎поговорим ‎с ‎врачом‏ ‎ультразвуковой ‎диагностики‏ ‎Закиновой‏ ‎Людмилой ‎Федоровной ‎о‏ ‎работе, ‎теории‏ ‎ультразвука ‎и ‎практических ‎рекомендациях‏ ‎для‏ ‎пациентов. ‎


Желаем‏ ‎приятного ‎просмотра!


Наш‏ ‎телеграм-канал: ‎

https://t.me/StepPodcast 


Сообщество ‎в ‎ВК: ‎

https://vk.com/steppodcast 


По‏ ‎сотрудничеству‏ ‎ответим ‎тут:‏ ‎

step@1cast.ru 


Контакты ‎контент-студии:‏ ‎

https://vk.com/onlystudio31


#step1cast ‎#шагвбудущее ‎#подкаст ‎#интервью ‎#профессионалы‏ ‎#врач‏ ‎#узи‏ ‎#медицина ‎#Белгородская_область‏ ‎#Зеленоград

Смотреть: 1 час 0+ мин
logo АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ

Кино и яды: насколько достоверно травят персонажей фильмов и сериалов? Ученые против мифов 21-2 [Ранний доступ]

Публикуем ‎в‏ ‎раннем ‎доступе ‎2-й ‎эпизод ‎форума‏ ‎"Ученые ‎против‏ ‎мифов.‏ ‎Тихо! ‎Идут ‎раскопки"

Какое‏ ‎отравление ‎в‏ ‎кино ‎самое ‎достоверное? ‎Что‏ ‎на‏ ‎самом ‎деле‏ ‎будет ‎от‏ ‎передозировки ‎снотворного? ‎С ‎какой ‎скоростью‏ ‎действуют‏ ‎яды?

Спикер: ‎Алексей‏ ‎Водовозов — врач ‎(первичная‏ ‎специализация ‎— ‎терапия, ‎вторичная ‎—‏ ‎токсикология),‏ ‎научный‏ ‎журналист, ‎автор‏ ‎книги ‎«Пациент‏ ‎разумный», ‎член‏ ‎Ассоциации‏ ‎медицинских ‎журналистов‏ ‎и ‎Ассоциации ‎коммуникаторов ‎в ‎сфере‏ ‎образования ‎и‏ ‎науки.‏ ‎Призёр ‎премии ‎«Russian‏ ‎Sci&Tech ‎Writer‏ ‎of ‎the ‎Year» ‎(2019)‏ ‎

Вредный‏ ‎оппонент: ‎Виталий‏ ‎Краусс — создатель ‎и‏ ‎ведущий ‎канала ‎"Лаборатория ‎Научных ‎Видео".


Смотреть: 15+ мин
logo Научно-просветительский проект НаукаPRO

Ответы на вопросы по онкологии - отвечает онколог Вадим Покровский

Доступно подписчикам уровня
«Научный сотрудник»
Подписаться за 500₽ в месяц

Читать: 2+ мин
logo Сеансы резонансной терапии

Аневризма_Сеанс звукотерапии_Звуки природы

Доступно подписчикам уровня
«Промо уровень»
Подписаться за 100₽ в месяц

Аневризма_Сеанс звукотерапии_Звуки природы

Показать еще

Подарить подписку

Будет создан код, который позволит адресату получить бесплатный для него доступ на определённый уровень подписки.

Оплата за этого пользователя будет списываться с вашей карты вплоть до отмены подписки. Код может быть показан на экране или отправлен по почте вместе с инструкцией.

Будет создан код, который позволит адресату получить сумму на баланс.

Разово будет списана указанная сумма и зачислена на баланс пользователя, воспользовавшегося данным промокодом.

Добавить карту
0/2048