logo
ХОЛИСТИКА
logo
0
читателей
ХОЛИСТИКА  
О проекте Просмотр Уровни подписки Фильтры Статистика Обновления проекта Контакты Поделиться Метки
Все проекты
О проекте
Наука о здоровье стремительно несётся вперёд, а мы стремительно отстаём от этого движения. Донести последние новости в области генетики, эпигенетики, нутрициологии, геронтологии на благо здоровья и долголетия жителей нашей страны - миссия нашего проекта.
Публикации, доступные бесплатно
Уровни подписки
Читатель 399₽ месяц 3 831₽ год
(-20%)
При подписке на год для вас действует 20% скидка. 20% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте ХОЛИСТИКА

Доступ ко всем материалам

Оформить подписку
Меценат 599₽ месяц 5 751₽ год
(-20%)
При подписке на год для вас действует 20% скидка. 20% основная скидка и 0% доп. скидка за ваш уровень на проекте ХОЛИСТИКА

Для тех, кто хочет сделать больше

Оформить подписку
Фильтры
Статистика
Обновления проекта
Поделиться
Читать: 5+ мин
logo ХОЛИСТИКА

Хайлайты о старении мозга

Ещё ‎немного‏ ‎интересной ‎инфы ‎от ‎профессора ‎генетики‏ ‎Гарварда ‎Дэвида‏ ‎Синклера,‏ ‎которой ‎он ‎поделился‏ ‎в ‎Инстаграме.‏ ‎

С ‎его ‎слов, ‎с‏ ‎помощью‏ ‎тестов, ‎особенно‏ ‎тестов ‎эпигенетических‏ ‎часов, ‎которые ‎предсказывают ‎биологический ‎возраст‏ ‎тканей‏ ‎путем ‎измерения‏ ‎метилирования ‎ДНК,‏ ‎было ‎показано, ‎что ‎наш ‎мозг‏ ‎стареет‏ ‎медленнее,‏ ‎чем ‎тело.‏ ‎Это, ‎вероятно,‏ ‎связано ‎с‏ ‎рядом‏ ‎факторов, ‎в‏ ‎том ‎числе ‎с ‎меньшим ‎клеточным‏ ‎оборотом ‎в‏ ‎мозге,‏ ‎а ‎также ‎с‏ ‎защитой, ‎обеспечиваемой‏ ‎гематоэнцефалическим ‎барьером, ‎черепом ‎и‏ ‎т.п.‏ ‎И ‎мозг‏ ‎стареет ‎медленнее,‏ ‎так ‎как ‎без ‎функционирующего ‎мозга‏ ‎мы‏ ‎совершенно ‎бесполезны.

Однако‏ ‎всё ‎же‏ ‎наш ‎мозг ‎со ‎временем ‎стареет.‏ ‎Поскольку‏ ‎продолжительность‏ ‎жизни ‎продолжает‏ ‎увеличиваться, ‎наши‏ ‎тела ‎все‏ ‎чаще‏ ‎переживают ‎порог‏ ‎здоровья ‎мозга. ‎По ‎оценкам, ‎5,8‏ ‎миллиона ‎человек‏ ‎в‏ ‎США ‎страдают ‎от‏ ‎болезни ‎Альцгеймера.‏ ‎Помимо ‎этого, ‎многочисленные ‎исследования‏ ‎показали‏ ‎снижение ‎когнитивных‏ ‎способностей ‎с‏ ‎возрастом ‎после ‎60 ‎лет, ‎что‏ ‎измеряется‏ ‎показателями ‎скорости‏ ‎обработки ‎информации,‏ ‎рабочей ‎памяти ‎и ‎когнитивной ‎функции.

Положительным‏ ‎моментом‏ ‎является‏ ‎то, ‎что‏ ‎наши ‎повседневные‏ ‎действия ‎(сон,‏ ‎диета,‏ ‎упражнения, ‎пищевые‏ ‎добавки) ‎и ‎образ ‎жизни ‎могут‏ ‎многое ‎сделать,‏ ‎чтобы‏ ‎компенсировать ‎это ‎снижение.‏ ‎

Читать: 1+ мин
logo ХОЛИСТИКА

Профессор генетики Гарварда о том, как продлить жизнь

Профессор ‎генетики‏ ‎Гарварда ‎Дэвид ‎Синклер ‎в ‎Твиттере‏ ‎оставил ‎запись:

"У‏ ‎вас‏ ‎есть ‎два ‎возраста.‏ ‎Один ‎-‏ ‎количество ‎оборотов, ‎которые ‎Земля‏ ‎сделала‏ ‎вокруг ‎Солнца‏ ‎и ‎второй‏ ‎- ‎ваш ‎биологический ‎возраст. ‎Угадайте,‏ ‎который‏ ‎из ‎них‏ ‎вы ‎можете‏ ‎легко ‎изменить".

У ‎себя ‎в ‎Инстаграме‏ ‎он‏ ‎пояснил:

"С‏ ‎момента ‎зачатия‏ ‎мы ‎начинаем‏ ‎стареть. ‎До‏ ‎80%‏ ‎нашего ‎будущего‏ ‎здоровья ‎и ‎продолжительности ‎жизни ‎зависит‏ ‎от ‎того,‏ ‎как‏ ‎мы ‎проживаем ‎свою‏ ‎жизнь: ‎что‏ ‎мы ‎едим, ‎когда ‎мы‏ ‎едим,‏ ‎сколько ‎мы‏ ‎тренируемся, ‎снижая‏ ‎умственное ‎напряжение ‎и ‎избегая ‎тех‏ ‎пороков,‏ ‎которые, ‎как‏ ‎известно, ‎вредят‏ ‎нам, ‎включая ‎переедание, ‎употребление ‎большого‏ ‎количества‏ ‎сахара‏ ‎и ‎животных‏ ‎жиров, ‎курение‏ ‎и ‎сидячий‏ ‎образ‏ ‎жизни ‎в‏ ‎течение ‎длительного ‎времени.

Теперь ‎можно ‎измерить,‏ ‎сколько ‎вам‏ ‎лет.‏ ‎Крошечный ‎образец ‎ДНК,‏ ‎взятый ‎из‏ ‎вашей ‎крови ‎или ‎щеки‏ ‎может‏ ‎быть ‎прочитан‏ ‎из-за ‎наличия‏ ‎химических ‎веществ, ‎которые ‎предсказуемо ‎меняются‏ ‎по‏ ‎мере ‎того,‏ ‎как ‎мы‏ ‎стареем, ‎что ‎позволяет ‎ученым ‎оценить‏ ‎ваш‏ ‎биологический‏ ‎возраст ‎и‏ ‎сколько ‎времени‏ ‎у ‎вас‏ ‎осталось,‏ ‎прежде ‎чем‏ ‎вы ‎заболеете ‎и ‎умрете, ‎если‏ ‎не ‎измените‏ ‎текущую‏ ‎траекторию".

Надеюсь, ‎слова ‎профессора‏ ‎вас ‎вдохновили.‏ ‎Здоровья ‎всем, ‎разумного ‎подхода‏ ‎к‏ ‎жизни ‎и‏ ‎долгожительства!

Смотреть: 3+ мин
logo Наша история это Гордость

Удачный разнос немецкого аэродрома. Победа забытого Героя 29 июня 1941

Доступно подписчикам уровня
«Уровень 1»
Подписаться за 100₽ в месяц

Читать: 26 мин
logo Три Подхода — фитнес по науке

Доказательная медицина: чем она является и чем не является

В ‎2022‏ ‎году ‎доказательной ‎медицине ‎(ДМ) исполняется ‎30‏ ‎лет.

Поэтому ‎я‏ ‎решил‏ ‎написать ‎одну ‎из‏ ‎лучших ‎научно-популярных‏ ‎статей, ‎посвящённых ‎этой ‎парадигме.

В‏ ‎статье‏ ‎будет ‎рассказано‏ ‎о ‎истории‏ ‎ДМ, ‎философских ‎принципах, ‎будут ‎примеры‏ ‎использования,‏ ‎ответы ‎на‏ ‎критику ‎и‏ ‎заблуждения.

Судя ‎по ‎дискуссиям ‎и ‎преподнесению‏ ‎у‏ ‎нас‏ ‎ДМ ‎в‏ ‎научно-популярной ‎среде,‏ ‎как ‎сторонники,‏ ‎так‏ ‎и ‎скептики‏ ‎ДМ ‎смогут ‎узнать ‎что-то ‎новое‏ ‎из ‎статьи.‏ ‎

В‏ ‎блоге ‎по ‎подписке‏ ‎я ‎намеренно‏ ‎сделал ‎свободный ‎доступ ‎к‏ ‎этому‏ ‎обширному ‎материалу,‏ ‎что ‎бы‏ ‎все ‎интересующиеся ‎доказательной ‎медициной ‎смогли‏ ‎ознакомиться‏ ‎с ‎актуальной‏ ‎информацией ‎по‏ ‎этому ‎вопросу.

Хорошо ‎начинать ‎читать ‎с‏ ‎пониманием‏ ‎методов‏ ‎научных ‎исследований‏ ‎(например, ‎чем‏ ‎РКИ ‎отличается‏ ‎от‏ ‎наблюдения), ‎но‏ ‎и ‎без ‎этого ‎будет ‎крайне‏ ‎познавательно.

Моя ‎статья‏ ‎—‏ ‎это ‎обзор ‎и‏ ‎перевод ‎работ‏ ‎от ‎авторов ‎«Доказательной ‎медицины»‏ ‎и‏ ‎других ‎источников:

1. «Доказательная‏ ‎медицина», ‎заметка,‏ ‎1991 ‎год.
2. «Доказательная ‎медицина: ‎новый ‎подход‏ ‎в‏ ‎обучении ‎медицинской‏ ‎практики», ‎оригинальная‏ ‎статья, ‎1992.
3. «Доказательная ‎медицина: ‎чем ‎она‏ ‎является‏ ‎и‏ ‎чем ‎не‏ ‎является», ‎дополнение,‏ ‎1996.
4. «Пользовательское ‎пособие‏ ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе:‏ ‎Руководство ‎для ‎доказательной ‎клинической ‎практики»,‏ ‎3 ‎издание,‏ ‎2014.
5. «Использование‏ ‎доказательной ‎медицины ‎в‏ ‎корыстных ‎целях»,‏ ‎критика, ‎2016.
6. «Прогресс ‎в ‎доказательной‏ ‎медицине:‏ ‎25 ‎лет‏ ‎спустя», ‎2017.‏ ‎

Все ‎ссылки ‎на ‎источники ‎будут‏ ‎в‏ ‎конце ‎статьи.‏ ‎Но ‎предупреждаю,‏ ‎не ‎все ‎из ‎них ‎имеют‏ ‎свободный‏ ‎доступ‏ ‎к ‎полным‏ ‎материалам.

ИСТОРИЯ ‎ПОЯВЛЕНИЯ

Доказательная‏ ‎медицина, ‎основные‏ ‎её‏ ‎принципы, ‎были‏ ‎сформулированы ‎в ‎статье ‎1992 ‎года‏ ‎«Доказательная ‎медицина:‏ ‎новый‏ ‎подход ‎в ‎обучении‏ ‎медицинской ‎практики».‏ ‎Статья ‎была ‎выпущена ‎«Рабочей‏ ‎группой‏ ‎по ‎доказательной‏ ‎медицине», ‎состоящей‏ ‎из ‎31 ‎человека.

Группу ‎возглавлял ‎Гордон‏ ‎Гайятт.

В‏ ‎1991 ‎году‏ ‎Гайатт ‎единолично‏ ‎выпустил ‎небольшую ‎заметку, ‎описывающую ‎два‏ ‎подхода‏ ‎к‏ ‎установлению ‎диагноза‏ ‎и ‎лечению‏ ‎пациента. ‎Один‏ ‎из‏ ‎подходов ‎включал‏ ‎в ‎себя ‎поиск ‎справочной ‎информации‏ ‎из ‎исследований‏ ‎на‏ ‎тему ‎случая ‎пациента‏ ‎(указана ‎даже‏ ‎цена ‎за ‎7 ‎релевантных‏ ‎ссылок:‏ ‎0.79 ‎канадских‏ ‎доллара). ‎

По‏ ‎некоторым ‎источникам, ‎именно ‎в ‎этой‏ ‎заметке‏ ‎впервые ‎был‏ ‎использован ‎термин‏ ‎«Доказательная ‎медицина», ‎но ‎Гайятт ‎заявляет,‏ ‎что‏ ‎это‏ ‎произошло ‎ещё‏ ‎раньше.

До ‎этого,‏ ‎в ‎1990‏ ‎году,‏ ‎он ‎описывал‏ ‎данный ‎метод ‎как ‎«Научная ‎медицина»,‏ ‎на ‎тот‏ ‎момент‏ ‎будучи ‎координатором ‎ординатуры‏ ‎Макмастерского ‎университета.‏ ‎Но ‎его ‎коллеги ‎воспринимали‏ ‎этот‏ ‎термин ‎отрицательно,‏ ‎т.к. ‎считали,‏ ‎что ‎это ‎подразумевает, ‎что ‎их‏ ‎практика‏ ‎была ‎“ненаучна”.

В‏ ‎том ‎же‏ ‎году ‎Гайятт ‎заменил ‎этот ‎термин‏ ‎на‏ ‎«доказательная‏ ‎медицина», ‎который‏ ‎был ‎впервые‏ ‎опубликован ‎в‏ ‎документе‏ ‎для ‎соискателей‏ ‎медицинской ‎практики ‎на ‎базе ‎университета.

Углубляясь‏ ‎в ‎прошлое,‏ ‎можно‏ ‎найти ‎свидетельства ‎о‏ ‎подвижках ‎к‏ ‎изменению ‎парадигмы ‎установлению ‎диагноза‏ ‎и‏ ‎лечения ‎пациента‏ ‎в ‎сторону‏ ‎большей ‎критичности ‎и ‎более ‎широкого‏ ‎распространения‏ ‎использования ‎исследований,‏ ‎начиная ‎с‏ ‎60-х ‎годов ‎20 ‎века.

Ближе ‎всего‏ ‎к‏ ‎современному‏ ‎формированию ‎этого‏ ‎метода ‎подошли‏ ‎люди, ‎которых‏ ‎можно‏ ‎назвать ‎учителями‏ ‎Гайятта, ‎например ‎главу ‎департамента ‎клинической‏ ‎эпидемиологии ‎и‏ ‎биостатистики‏ ‎Макмастерского ‎университета ‎—‏ ‎Девида ‎Сакетта.

Сакетт‏ ‎и ‎соавторы ‎представили ‎в‏ ‎1981‏ ‎году ‎метод‏ ‎изучения ‎медицинской‏ ‎литературы ‎и ‎исследований, ‎который ‎они‏ ‎назвали‏ ‎“критическая ‎оценка”.‏ ‎

С ‎течением‏ ‎времени ‎стало ‎понятно, ‎что ‎необходим‏ ‎следующий‏ ‎шаг‏ ‎— ‎от‏ ‎пассивного ‎изучения‏ ‎литературы ‎до‏ ‎её‏ ‎ежедневного ‎использования‏ ‎в ‎практике. ‎Влияние ‎Сакетта ‎было‏ ‎настолько ‎велико,‏ ‎что‏ ‎некоторые ‎издания ‎называют‏ ‎его ‎“отцом‏ ‎доказательной ‎медицины”.

В ‎ноябре ‎1992‏ ‎года‏ ‎это ‎направление‏ ‎приобрело ‎свой‏ ‎оформленный ‎вид, ‎который ‎мы ‎сейчас‏ ‎знаем‏ ‎под ‎названием‏ ‎«Доказательная ‎медицина»‏ ‎и ‎была ‎представлена ‎методика ‎обучения‏ ‎на‏ ‎базе‏ ‎ординатуры ‎Макмастерского‏ ‎университета.

ОРИГИНАЛЬНАЯ ‎СТАТЬЯ

“Рабочая‏ ‎группа” ‎начинает‏ ‎статью‏ ‎1992 ‎года‏ ‎продолжая ‎пример ‎из ‎заметки ‎Гайятта‏ ‎1991 ‎года,‏ ‎где‏ ‎тот ‎описывал ‎два‏ ‎подхода ‎к‏ ‎оценке ‎состояния ‎и ‎лечению‏ ‎пациента,‏ ‎названные ‎условно‏ ‎“путь ‎прошлого”‏ ‎(старая ‎парадигма) ‎и ‎“путь ‎будущего”‏ ‎(новая‏ ‎парадигма).

Старая ‎парадигма:

Лечащий‏ ‎врач, ‎недавно‏ ‎начавшая ‎свою ‎карьеру, ‎получает ‎мнение‏ ‎от‏ ‎старшего‏ ‎коллеги, ‎что‏ ‎вероятность ‎повторного‏ ‎приступа ‎пациента,‏ ‎учитывая‏ ‎его ‎состояние,‏ ‎велико ‎(хотя ‎он ‎не ‎может‏ ‎назвать ‎цифру‏ ‎этой‏ ‎вероятности). ‎Врач ‎следует‏ ‎этому ‎совету,‏ ‎передаёт ‎пациенту ‎эту ‎информацию‏ ‎и‏ ‎даёт ‎общие‏ ‎рекомендации: ‎принимать‏ ‎медикаменты ‎и ‎периодически ‎обследоваться. ‎Пациент‏ ‎покидает‏ ‎клинику ‎с‏ ‎чувством ‎страха,‏ ‎в ‎ожидании ‎следующего ‎приступа.

Утверждения ‎старой‏ ‎парадигмы:

- Несистематические‏ ‎наблюдения,‏ ‎исходя ‎из‏ ‎клинического ‎опыта,‏ ‎достаточны ‎для‏ ‎формирования‏ ‎и ‎поддержки‏ ‎знаний ‎врача ‎касательно ‎прогноза, ‎ценности‏ ‎тестов ‎и‏ ‎эффективности‏ ‎лечения.

- Изучение ‎и ‎понимание‏ ‎базовых ‎механизмов‏ ‎развития ‎болезни ‎и ‎её‏ ‎патофизиологии‏ ‎достаточны ‎для‏ ‎клинической ‎практики.

- Комбинация‏ ‎медицинской ‎практики ‎и ‎здравого ‎смысла‏ ‎достаточны‏ ‎для ‎оценки‏ ‎эффективности ‎новых‏ ‎тестов ‎и ‎методов ‎лечения.

- Клиническая ‎практика‏ ‎достаточна‏ ‎для‏ ‎создания ‎обоснованных‏ ‎инструкций ‎для‏ ‎клинической ‎практики.

В‏ ‎контексте‏ ‎этой ‎парадигмы‏ ‎высоко ‎оценивается ‎традиционный ‎научный ‎авторитет,‏ ‎присутствует ‎приверженность‏ ‎стандартным‏ ‎подходам, ‎ответы ‎ищутся‏ ‎у ‎местных‏ ‎или ‎международных ‎экспертов.

Новая ‎парадигма:

Врач‏ ‎не‏ ‎удовлетворяется ‎мнением‏ ‎старшего ‎коллеги‏ ‎и ‎решает ‎изучить ‎литературу ‎и‏ ‎исследования,‏ ‎касающиеся ‎случая‏ ‎этого ‎пациента.‏ ‎Она ‎проводит ‎поиск ‎по ‎ключевым‏ ‎словам:‏ ‎epilepsy,‏ ‎prognosis, ‎recurrence‏ ‎(эпилепсия, ‎прогноз,‏ ‎рецидив).

Поиск ‎выдал‏ ‎25‏ ‎статей. ‎Изучив‏ ‎первую ‎из ‎них, ‎врач ‎находит‏ ‎её ‎релевантной.‏ ‎Она‏ ‎так ‎же ‎оценивает‏ ‎статью ‎по‏ ‎критериям ‎достоверности, ‎которым ‎обучилась‏ ‎ранее,‏ ‎и ‎решает,‏ ‎что ‎результаты‏ ‎применимы ‎к ‎её ‎пациенту.

Исследование ‎показывает‏ ‎риск‏ ‎рецидива ‎в‏ ‎первый ‎год‏ ‎43-51%. ‎При ‎условии ‎18 ‎месяцев‏ ‎без‏ ‎рецидивов,‏ ‎риск ‎повторного‏ ‎падает ‎ниже‏ ‎20%.

Врач ‎получила‏ ‎более‏ ‎полную ‎картину‏ ‎происходящего, ‎установила ‎отсечку ‎в ‎18‏ ‎месяцев ‎для‏ ‎оценки‏ ‎возможности ‎смены ‎медикаментов,‏ ‎пациент ‎получил‏ ‎чёткое ‎описание ‎своего ‎прогноза.

Утверждения‏ ‎новой‏ ‎парадигмы:

- Приобретение ‎врачом‏ ‎клинического ‎опыта‏ ‎— ‎важная ‎часть ‎становления ‎компетентного‏ ‎специалиста.‏ ‎Особенно ‎это‏ ‎важно, ‎если‏ ‎многие ‎аспекты ‎практики ‎не ‎могут‏ ‎быть‏ ‎адекватно‏ ‎исследованы.

В ‎то‏ ‎же ‎время,‏ ‎в ‎отсутствии‏ ‎систематических‏ ‎наблюдений ‎нужно‏ ‎быть ‎осторожным ‎в ‎интерпретации ‎информации,‏ ‎полученной ‎из‏ ‎практики‏ ‎и ‎интуиции, ‎так‏ ‎как ‎она‏ ‎может ‎быть ‎ошибочной.

- Изучение ‎и‏ ‎понимание‏ ‎базового ‎механизма‏ ‎болезни ‎недостаточно‏ ‎для ‎клинической ‎практики. ‎Обоснования ‎диагноза,‏ ‎тестов‏ ‎и ‎лечения,‏ ‎следующие ‎из‏ ‎базовой ‎патофизиологии, ‎могут ‎быть ‎ошибочны.

- Понимание‏ ‎правил‏ ‎доказательности‏ ‎необходимо ‎для‏ ‎корректной ‎интерпретации‏ ‎научной ‎литературы.

Специалист‏ ‎должен‏ ‎регулярно ‎обращаться‏ ‎к ‎специальной ‎литературе, ‎будучи ‎способным‏ ‎критически ‎оценить‏ ‎методологию‏ ‎и ‎результаты ‎исследований.

Необходимо‏ ‎принять ‎факт‏ ‎неопределённости ‎в ‎отдельных ‎случаях,‏ ‎когда‏ ‎решение ‎будет‏ ‎приниматься ‎без‏ ‎точного ‎знания ‎его ‎последствий.

Новая ‎парадигма‏ ‎уменьшает‏ ‎значимость ‎авторитета‏ ‎в ‎принятии‏ ‎решений. ‎Но ‎это ‎не ‎значит‏ ‎отрицание‏ ‎опыта‏ ‎коллег ‎и‏ ‎учителей, ‎которому‏ ‎можно ‎научиться:‏ ‎методологии‏ ‎сбора ‎анамнеза,‏ ‎обследования, ‎диагностирования. ‎Эти ‎вещи ‎не‏ ‎могут ‎быть‏ ‎получены‏ ‎только ‎из ‎научных‏ ‎исследований.

ЧТО ‎ТАКОЕ‏ ‎"ДОКАЗАТЕЛЬСТВО"?

Философы ‎могут ‎спорить ‎друг‏ ‎с‏ ‎другом ‎по‏ ‎поводу ‎определения‏ ‎“доказательства”. ‎Всё ‎ещё ‎более ‎усложняется‏ ‎языком,‏ ‎когда ‎“evidence”‏ ‎переводится ‎по-разному.‏ ‎Некоторые ‎считают ‎его ‎синонимом ‎“подтверждения”,‏ ‎“факта”,‏ ‎“знания”.

Это‏ ‎касается ‎и‏ ‎русского ‎языка.‏ ‎

Evidence ‎based‏ ‎medicine‏ ‎(EBM) традиционно ‎переводится‏ ‎как ‎“Доказательная ‎медицина”, ‎поэтому ‎такого‏ ‎перевода ‎я‏ ‎и‏ ‎придерживаюсь.

Английское ‎“evidence” подразумевает ‎коллекцию‏ ‎информации ‎и‏ ‎данных, ‎которые ‎поддерживают ‎какую-либо‏ ‎идею.‏ ‎Согласно ‎словарю‏ ‎Ожегова, ‎“доказательство” — это‏ ‎довод ‎или ‎факт, ‎умозаключение, ‎которое‏ ‎подтверждает‏ ‎какое-то ‎утверждение.‏ ‎В ‎английском‏ ‎языке ‎для ‎окончательного ‎сформированного ‎заключения‏ ‎используется‏ ‎слово‏ ‎“proof[1][2]

Получается, ‎“evidence” не‏ ‎является ‎окончательным‏ ‎(или ‎даже‏ ‎правдивым)‏ ‎заключением ‎per‏ ‎se, но ‎может ‎способствовать ‎его ‎появлению.‏ ‎

Эта ‎филологическая‏ ‎эквилибристика‏ ‎необходима ‎для ‎понимания‏ ‎следующего ‎логического‏ ‎вывода ‎доказательной ‎медицины: ‎доказательство‏ ‎(evidence)‏ ‎есть ‎всегда.

Отсутствие‏ ‎доказательства ‎—‏ ‎non ‎sequitur, т.е. ‎непоследовательно, ‎нелогично.

Доказательство ‎(evidence)‏ ‎есть‏ ‎всегда. ‎Даже‏ ‎если ‎оно‏ ‎опирается ‎на ‎непоследовательные ‎и ‎предвзятые‏ ‎наблюдения,‏ ‎это‏ ‎evidence. В ‎таком‏ ‎случае ‎оно‏ ‎просто ‎обладает‏ ‎низкой‏ ‎силой ‎и‏ ‎уверенностью ‎в ‎нём, ‎оказываясь ‎внизу‏ ‎пирамиды ‎доказательности.

Вспомним‏ ‎историческую‏ ‎справку ‎в ‎начале,‏ ‎разработку ‎Сакетта‏ ‎и ‎соавторов ‎— ‎“критическая‏ ‎оценка”‏ ‎при ‎изучении‏ ‎медицинской ‎литературы.‏ ‎

Доказательная ‎медицина, ‎опираясь ‎на ‎науку,‏ ‎предоставляет‏ ‎методы ‎и‏ ‎обучает ‎оценке‏ ‎доказательств, ‎определению ‎их ‎силы ‎и‏ ‎уверенности‏ ‎в‏ ‎них. ‎Чем‏ ‎выше ‎сила‏ ‎и ‎уверенность‏ ‎доказательства,‏ ‎тем ‎более‏ ‎истинное ‎заключение ‎можно ‎сделать. ‎

Конечно,‏ ‎существуют ‎логические‏ ‎ошибки‏ ‎самого ‎человека, ‎который‏ ‎будет ‎интерпретировать‏ ‎данные, ‎каким ‎бы ‎высоким‏ ‎уровнем‏ ‎доказательности ‎они‏ ‎не ‎обладали.‏ ‎Здесь ‎необходимо ‎руководствоваться ‎философскими ‎принципами‏ ‎доказательной‏ ‎медицины, ‎об‏ ‎этом ‎ниже.

ПРИНЦИПЫ‏ ‎ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ‎МЕДИЦИНЫ

1. Базисом ‎первого ‎эпистемологического ‎(знания‏ ‎и‏ ‎его‏ ‎поиска) ‎принципа‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎является ‎то,‏ ‎что‏ ‎не ‎все‏ ‎доказательства ‎равны ‎и ‎что ‎медицинская‏ ‎практика ‎должна‏ ‎базироваться‏ ‎на ‎лучшем ‎из‏ ‎доступных ‎(на‏ ‎данный ‎момент) ‎доказательств.

2. Второй ‎принцип‏ ‎использует‏ ‎философский ‎подход‏ ‎поиска ‎правды‏ ‎через ‎анализ ‎и ‎оценку ‎всех‏ ‎доступных‏ ‎доказательств, ‎без‏ ‎склонности ‎к‏ ‎одному ‎виду ‎доказательств ‎для ‎подтверждения‏ ‎одной‏ ‎точки‏ ‎зрения.

3. Доказательство ‎необходимо,‏ ‎но ‎недостаточно‏ ‎для ‎принятия‏ ‎эффективного‏ ‎решения. ‎Принятие‏ ‎решения ‎должно ‎учитывать ‎ситуацию ‎пациента,‏ ‎его ‎ценности‏ ‎и‏ ‎предпочтения.

ЭМПИРИЧЕСКИЕ ‎ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ‎ПРОТИВ‏ ‎ТЕОРИИ

Роль ‎теории‏ ‎в ‎ДМ ‎заключается ‎не‏ ‎в‏ ‎описании ‎мира,‏ ‎а ‎в‏ ‎предсказании ‎результатов ‎эмпирических ‎исследований.

При ‎этом,‏ ‎медицинская‏ ‎литература ‎изобилует‏ ‎катастрофическими ‎последствиями‏ ‎действий, ‎основанных ‎на ‎кажущихся ‎убедительными,‏ ‎но‏ ‎на‏ ‎самом ‎деле‏ ‎не ‎заслуживающих‏ ‎доверия ‎результатах‏ ‎исследований‏ ‎(глава ‎11.2‏ ‎"Неожиданные ‎результаты ‎рандомизированных ‎исследований" ‎из‏ ‎“Пользовательского ‎пособия‏ ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе”, ‎2014).

Таким‏ ‎образом, ‎ДМ‏ ‎поощряет ‎скептицизм ‎не ‎только‏ ‎в‏ ‎отношении ‎теоретических‏ ‎конструкций, ‎но‏ ‎и ‎в ‎отношении ‎результатов ‎эмпирических‏ ‎данных,‏ ‎не ‎имеющих‏ ‎правдоподобной ‎теоретической‏ ‎основы.

Например, ‎результаты ‎испытаний ‎гомеопатии ‎рассматриваются‏ ‎со‏ ‎скептицизмом‏ ‎отчасти ‎из-за‏ ‎суждений ‎о‏ ‎неправдоподобности ‎гомеопатической‏ ‎теории.‏ ‎

С ‎другой‏ ‎стороны, ‎убедительная ‎теория ‎и ‎обсервационные‏ ‎исследования ‎показывали‏ ‎преимущества‏ ‎приёма ‎антиоксидантов ‎для‏ ‎уменьшения ‎рисков‏ ‎развития ‎рака ‎и ‎сердечно-сосудистых‏ ‎заболеваний,‏ ‎что ‎было‏ ‎опровергнуто ‎только‏ ‎с ‎появлением ‎больших ‎и ‎тщательно‏ ‎проведенных‏ ‎рандомизированных ‎исследований.

Доказательная‏ ‎медицина, ‎сама‏ ‎по ‎себе, ‎не ‎является ‎философской‏ ‎или‏ ‎научной‏ ‎теорией ‎познания,‏ ‎скорее ‎она‏ ‎создана ‎как‏ ‎структура‏ ‎для ‎оптимальной‏ ‎клинической ‎практики.

КРИТИКА ‎ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ‎МЕДИЦИНЫ

За ‎годы‏ ‎существования ‎ДМ‏ ‎основная‏ ‎критика ‎этой ‎парадигмы‏ ‎фокусировалась ‎следующих‏ ‎вещах:

1. Полагание ‎на ‎редукционизм ‎научного‏ ‎метода.‏ ‎Приверженность ‎иерархии‏ ‎«Пирамиды ‎доказательности»,‏ ‎которая ‎видится ‎излишне ‎упрощённой.

Доказательной ‎медицине‏ ‎потребовалось‏ ‎почти ‎15‏ ‎лет, ‎чтобы‏ ‎ответить ‎на ‎это ‎справедливое ‎замечание‏ ‎и‏ ‎улучшить‏ ‎систему ‎оценки‏ ‎исследований, ‎выйдя‏ ‎за ‎рамки‏ ‎«Пирамиды‏ ‎доказательности».

Новая ‎система‏ ‎получила ‎название ‎GRADE ‎(Grading ‎of‏ ‎Recommendations ‎Assessment,‏ ‎Development‏ ‎and ‎Evaluation = Классификация ‎оценок‏ ‎рекомендаций, ‎разработки‏ ‎и ‎определения ‎качества). ‎

GRADE‏ ‎по-прежнему‏ ‎ставит ‎РКИ‏ ‎(рандомизированные-контролируемые ‎исследования)‏ ‎выше ‎обзорных ‎исследований ‎в ‎плане‏ ‎“уверенности”‏ ‎(в ‎результатах‏ ‎и ‎предположениях)‏ ‎и ‎качества. ‎При ‎этом ‎вводится‏ ‎система‏ ‎оценки,‏ ‎которая ‎может‏ ‎как ‎повысить‏ ‎уверенность ‎исследования‏ ‎и‏ ‎качество ‎доказательства,‏ ‎так ‎и ‎понизить. ‎

Оцениваются: дизайн ‎исследования;‏ ‎сильные ‎стороны‏ ‎и‏ ‎ограничения ‎исследования; ‎точность;‏ ‎последовательность ‎(различия‏ ‎в ‎результатах ‎между ‎исследованиями);‏ ‎предвзятость‏ ‎публикации; ‎сила‏ ‎эффекта; ‎применимость‏ ‎(например, ‎интересующая ‎популяция ‎отличается ‎от‏ ‎изучаемой‏ ‎популяции).

Минусовые ‎баллы‏ ‎могут ‎снизить‏ ‎уверенность ‎РКИ ‎до ‎уровня ‎“низкий”‏ ‎и‏ ‎“очень‏ ‎низкий”, ‎и‏ ‎наоборот ‎—‏ ‎положительные ‎баллы‏ ‎могут‏ ‎поднять ‎обзорное‏ ‎исследование ‎до ‎уровня ‎“средний” ‎и‏ ‎“высокий”.

Таким ‎образом,‏ ‎GRADE‏ ‎защищает ‎от ‎необоснованного‏ ‎доверия ‎к‏ ‎РКИ, ‎поверхностной ‎оценки, ‎а‏ ‎также‏ ‎от ‎догматических‏ ‎решений.

Эту ‎систему‏ ‎уже ‎используют ‎более ‎100 ‎организаций‏ ‎по‏ ‎всему ‎миру,‏ ‎включая ‎ВОЗ,‏ ‎Кокрейновское ‎Сотрудничество ‎и ‎UpToDate.


2. Отвержение ‎экспертного‏ ‎врачебного‏ ‎опыта‏ ‎и ‎интуиции.‏ ‎

ДМ ‎действительно‏ ‎делает ‎акцент‏ ‎на‏ ‎использовании ‎воспроизводимых‏ ‎исследований, ‎что ‎может ‎выглядеть ‎как‏ ‎умаление ‎роли‏ ‎экспертности.

На‏ ‎самом ‎деле ‎ДМ‏ ‎высоко ‎оценивает‏ ‎экспертную ‎роль ‎в ‎оказании‏ ‎медицинской‏ ‎помощи, ‎подчёркивая‏ ‎значимость ‎опытного‏ ‎суждения ‎при ‎принятии ‎решений ‎и‏ ‎критической‏ ‎оценке.

Доказательная ‎медицина‏ ‎предполагает ‎использование‏ ‎навыков ‎медицинского ‎образования ‎для ‎оценки‏ ‎доказательств‏ ‎и‏ ‎решения ‎о‏ ‎их ‎применимости‏ ‎в ‎конкретном‏ ‎случае.

Диагностические‏ ‎тесты ‎могут‏ ‎отличаться ‎по ‎своей ‎точности ‎в‏ ‎зависимости ‎от‏ ‎квалификации‏ ‎практикующего ‎врача. ‎Например,‏ ‎эксперт ‎в‏ ‎области ‎диагностики ‎ультразвуком ‎может‏ ‎дать‏ ‎лучшие ‎результаты,‏ ‎чем ‎в‏ ‎среднем ‎по ‎опубликованной ‎литературе.

В ‎книге‏ ‎«Пользовательское‏ ‎пособие ‎к‏ ‎медицинской ‎литературе:‏ ‎Руководство ‎для ‎доказательной ‎клинической ‎практики»‏ ‎приводится‏ ‎такой‏ ‎забавный ‎пример:

У‏ ‎одного ‎из‏ ‎нас, ‎специалиста‏ ‎по‏ ‎интенсивной ‎терапии,‏ ‎незадолго ‎до ‎важной ‎презентации ‎появилось‏ ‎повреждение ‎на‏ ‎губе.‏ ‎Он ‎был ‎обеспокоен‏ ‎и, ‎задаваясь‏ ‎вопросом, ‎следует ‎ли ‎ему‏ ‎принимать‏ ‎ацикловир, ‎потратил‏ ‎следующие ‎30‏ ‎минут ‎на ‎поиск ‎и ‎оценку‏ ‎доказательств‏ ‎самого ‎высокого‏ ‎качества. ‎Когда‏ ‎он ‎начал ‎обсуждать ‎свою ‎ситуацию‏ ‎со‏ ‎своей‏ ‎коллегой, ‎опытным‏ ‎стоматологом, ‎она‏ ‎прервала ‎дискуссию,‏ ‎воскликнув:‏ ‎“Но ‎это‏ ‎же ‎не ‎герпес!”.
Эта ‎история ‎иллюстрирует‏ ‎необходимость ‎постановки‏ ‎правильного‏ ‎диагноза, ‎прежде ‎поиска‏ ‎и ‎применения‏ ‎научных ‎данных ‎для ‎оптимального‏ ‎лечения.‏ ‎После ‎постановки‏ ‎диагноза, ‎врач‏ ‎полагается ‎на ‎свой ‎опыт ‎и‏ ‎базовые‏ ‎знания, ‎чтобы‏ ‎определить ‎соответствующие‏ ‎варианты ‎лечения. ‎Определив ‎эти ‎варианты,‏ ‎специалист‏ ‎может‏ ‎искать, ‎оценивать‏ ‎и ‎применять‏ ‎наилучшие ‎фактические‏ ‎данные‏ ‎в ‎отношении‏ ‎ведения ‎пациента.

Если ‎принимаются ‎необходимые ‎меры‏ ‎для ‎записи‏ ‎воспроизводимых‏ ‎наблюдений ‎и ‎избегания‏ ‎предвзятости, ‎то‏ ‎экспертный ‎опыт ‎становится ‎систематическим‏ ‎поиском‏ ‎знаний, ‎формирующим‏ ‎ядро ‎доказательной‏ ‎медицины. ‎

Без ‎клинического ‎опыта, ‎практика‏ ‎рискует‏ ‎пасть ‎жертвой‏ ‎доказательств, ‎поскольку‏ ‎даже ‎отличные ‎доказательства ‎могут ‎быть‏ ‎неприменимы‏ ‎или‏ ‎неуместны ‎для‏ ‎конкретного ‎пациента.‏ ‎С ‎другой‏ ‎стороны,‏ ‎без ‎современных‏ ‎наилучших ‎доказательств ‎практика ‎рискует ‎быстро‏ ‎устареть ‎в‏ ‎ущерб‏ ‎пациентам.

«[Доказательная ‎медицина] ‎это‏ ‎про ‎объединение‏ ‎индивидуального ‎клинического ‎опыта ‎и‏ ‎наилучших‏ ‎доказательств» ‎-‏ ‎Дэвид ‎Саккет.


3. Приверженность‏ ‎инструкциям ‎(гайдлайны, ‎guidelines), ‎так ‎называемая‏ ‎“поваренная‏ ‎медицина” ‎(cookbook‏ ‎medicine). ‎Это‏ ‎делает ‎подход ‎к ‎лечению ‎слишком‏ ‎алгоритмичным,‏ ‎упускающим‏ ‎из ‎вида‏ ‎индивидуальность ‎пациента,‏ ‎лишая ‎медицину‏ ‎гуманистического‏ ‎начала. ‎Критики‏ ‎отмечают, ‎что ‎помощь ‎конкретному ‎пациенту‏ ‎может ‎не‏ ‎совпадать‏ ‎с ‎тем, ‎что‏ ‎предлагают ‎лучшие‏ ‎(средние) ‎доказательства.

Здесь ‎необходимо ‎вернуться‏ ‎к‏ ‎третьему ‎принципу‏ ‎ДМ, ‎указанному‏ ‎выше: ‎

Доказательство ‎необходимо, ‎но ‎недостаточно‏ ‎для‏ ‎принятия ‎эффективного‏ ‎решения. ‎Принятие‏ ‎решения ‎должно ‎учитывать ‎ситуацию ‎пациента,‏ ‎его‏ ‎ценности‏ ‎и ‎предпочтения.

Под‏ ‎ценностями ‎и‏ ‎предпочтениями ‎подразумевается‏ ‎совокупность‏ ‎целей, ‎ожиданий,‏ ‎предрасположенностей ‎и ‎убеждений, ‎которые ‎люди‏ ‎имеют ‎в‏ ‎отношении‏ ‎определенных ‎решений ‎и‏ ‎их ‎потенциальных‏ ‎результатов. ‎Оценка ‎и ‎баланс‏ ‎выгоды‏ ‎и ‎риска‏ ‎являются ‎центральными‏ ‎для ‎ДМ.

Чувствительность ‎к ‎состоянию ‎пациента‏ ‎и‏ ‎коммуникативные ‎навыки‏ ‎обычно ‎не‏ ‎ассоциируются ‎с ‎ДМ. ‎Авторы ‎же‏ ‎считают,‏ ‎что‏ ‎эти ‎навыки‏ ‎являются ‎ядром‏ ‎ДМ. ‎Понимание‏ ‎личных‏ ‎обстоятельств ‎пациента‏ ‎имеет ‎особое ‎значение, ‎требуется ‎умение‏ ‎слушать ‎и‏ ‎сопереживать.

Что‏ ‎касается ‎состояния ‎пациентов,‏ ‎некоторые ‎типажи‏ ‎могли ‎быть ‎не ‎включены‏ ‎в‏ ‎наиболее ‎релевантные‏ ‎исследования, ‎что‏ ‎затрудняет ‎обобщение ‎результатов ‎на ‎них.‏ ‎Пациенты‏ ‎могли ‎быть‏ ‎слишком ‎старыми,‏ ‎слишком ‎больными, ‎иметь ‎другие ‎сопутствующие‏ ‎заболевания‏ ‎или‏ ‎отказываться ‎сотрудничать.‏ ‎Понимание ‎лежащей‏ ‎в ‎основе‏ ‎патофизиологии‏ ‎позволяет ‎врачу‏ ‎лучше ‎судить ‎о ‎том, ‎применимы‏ ‎ли ‎полученные‏ ‎результаты‏ ‎к ‎конкретному ‎человеку.

Учёные‏ ‎стали ‎проводить‏ ‎различия ‎между ‎объяснительными ‎исследованиями,‏ ‎которые‏ ‎отвечают ‎на‏ ‎вопрос: ‎“может‏ ‎ли ‎вмешательство ‎сработать ‎в ‎идеальных‏ ‎условиях?”‏ ‎и ‎прагматичными,‏ ‎в ‎которых‏ ‎рассматривается ‎вопрос: ‎“работает ‎ли ‎это‏ ‎в‏ ‎реальных‏ ‎условиях?” ‎а‏ ‎так ‎же‏ ‎“стоит ‎ли‏ ‎это‏ ‎того ‎и‏ ‎нужно ‎ли ‎за ‎это ‎платить?”.

В‏ ‎итоге, ‎используя‏ ‎доказательства,‏ ‎врач ‎полагается ‎на‏ ‎свой ‎опыт,‏ ‎для ‎определения ‎особенностей, ‎которые‏ ‎влияют‏ ‎на ‎применимость‏ ‎результатов ‎к‏ ‎конкретному ‎человеку. ‎

Врач ‎должен ‎рассудить,‏ ‎в‏ ‎какой ‎степени‏ ‎различия ‎в‏ ‎методике ‎исследования ‎или ‎в ‎характеристиках‏ ‎пациента‏ ‎могут‏ ‎повлиять ‎на‏ ‎оценку ‎пользы‏ ‎и ‎риска,‏ ‎полученные‏ ‎из ‎опубликованной‏ ‎литературы.

В ‎одном ‎из ‎разделов, ‎авторы‏ ‎ДМ ‎приводят‏ ‎пример‏ ‎не ‎использования наилучших ‎доступных‏ ‎доказательств ‎из-за‏ ‎личных ‎обстоятельств ‎пациента.

Таким ‎образом,‏ ‎ДМ‏ ‎ставит ‎в‏ ‎центр ‎человека,‏ ‎его ‎особенности ‎и ‎потребности, ‎всецело‏ ‎поддерживая‏ ‎гуманистическую ‎направленность‏ ‎медицины.

4. Использование ‎доказательной‏ ‎медицины ‎в ‎корыстных ‎целях.

В ‎данном‏ ‎случае‏ ‎имеется‏ ‎в ‎виду,‏ ‎что ‎с‏ ‎течением ‎времени‏ ‎благая‏ ‎цель ‎доказательной‏ ‎медицины ‎стала ‎использоваться ‎как ‎прикрытие‏ ‎для ‎фарм-компаний‏ ‎и‏ ‎коррумпированных ‎специалистов ‎для‏ ‎продвижения ‎своих‏ ‎продуктов ‎и ‎статей, ‎с‏ ‎целью‏ ‎получения ‎выгоды‏ ‎и ‎прибыли.

Хорошая‏ ‎статья ‎на ‎эту ‎тему ‎была‏ ‎опубликована‏ ‎в ‎“Журнале‏ ‎Клинической ‎Эпидемиологии”‏ ‎(Journal ‎of ‎Clinical ‎Epidemiology ‎73‏ ‎(2016)‏ ‎82-86) Д.‏ ‎Иоаннидисом.

В ‎ней,‏ ‎Иоаннидис, ‎являясь‏ ‎горячим ‎сторонником‏ ‎ДМ‏ ‎со ‎своих‏ ‎ранних ‎лет ‎практики, ‎живым ‎и‏ ‎саркастическим ‎языком‏ ‎описывает‏ ‎свои ‎столкновения ‎и‏ ‎злоключения ‎с‏ ‎реальностью ‎применения ‎доказательной ‎медицины.

Он‏ ‎рассказывает‏ ‎как ‎в‏ ‎конце ‎90-х‏ ‎в ‎Европе, ‎если ‎некоторые ‎высокопоставленные‏ ‎академические‏ ‎лидеры ‎хотели‏ ‎выругаться, ‎они‏ ‎использовали ‎вместо ‎этого ‎слова ‎“мета-анализ”‏ ‎и‏ ‎“ДокМед”.‏ ‎Но ‎спустя‏ ‎годы, ‎когда‏ ‎доказательная ‎медицина‏ ‎становилась‏ ‎всё ‎более‏ ‎популярна, ‎те ‎же ‎самые ‎люди‏ ‎стали ‎использовать‏ ‎“ДокМед”‏ ‎для ‎поддержки ‎и‏ ‎продвижения ‎своих‏ ‎собственных ‎суждений.

Иоаннидис ‎указывает, ‎что‏ ‎фарм-индустрия‏ ‎проводит ‎и‏ ‎финансирует ‎значительную‏ ‎долю ‎рандомизированных ‎исследований ‎и ‎мета-анализов.‏ ‎Они‏ ‎получают ‎больше‏ ‎баллов ‎по‏ ‎контрольным ‎критериям ‎“качества” ‎и ‎быстрее‏ ‎публикуют‏ ‎результаты.‏ ‎

Проблема ‎в‏ ‎том, ‎утверждает‏ ‎Иоаннидис, ‎что‏ ‎в‏ ‎таких ‎исследованиях‏ ‎изначально ‎ставятся ‎неверные ‎вопросы ‎с‏ ‎ошибочными ‎краткосрочными‏ ‎косвенными‏ ‎исходами, ‎анализами ‎и‏ ‎критериями ‎успеха‏ ‎(например, ‎больший ‎допуск ‎в‏ ‎определении‏ ‎отсутствия ‎меньшей‏ ‎эффективности ‎(исследуемого‏ ‎препарата ‎по ‎сравнению ‎с ‎контрольным)).

Статья‏ ‎большая,‏ ‎в ‎ней‏ ‎ещё ‎много‏ ‎забавных ‎историй ‎и ‎моментов, ‎например‏ ‎использование‏ ‎компаниями‏ ‎имени ‎специалистов‏ ‎в ‎качестве‏ ‎авторов ‎и‏ ‎соавторов,‏ ‎для ‎прикрытия:‏ ‎“Вам ‎ничего ‎не ‎нужно ‎делать,‏ ‎мы ‎уже‏ ‎всё‏ ‎сделали ‎для ‎вас,‏ ‎нужно ‎только‏ ‎ваше ‎имя”. ‎Автор ‎шутит,‏ ‎что‏ ‎такие ‎“специалисты”‏ ‎могут ‎умереть,‏ ‎но ‎по-прежнему ‎будут ‎публиковаться, ‎пока‏ ‎новость‏ ‎об ‎этом‏ ‎не ‎дойдёт‏ ‎до ‎компаний.

По ‎мнению ‎Иоаннидиса, ‎корпорации‏ ‎не‏ ‎должны‏ ‎проводить ‎исследования‏ ‎собственных ‎продуктов.‏ ‎С ‎другой‏ ‎стороны,‏ ‎он ‎заключает:‏ ‎“...я ‎не ‎могу ‎винить ‎их,‏ ‎они ‎покупают‏ ‎лучшую‏ ‎рекламу ‎на ‎рынке‏ ‎— ‎«доказательства»”.

Авторы‏ ‎ДМ, ‎в ‎статье ‎«Прогресс‏ ‎в‏ ‎доказательной ‎медицине:‏ ‎25 ‎лет‏ ‎спустя», признают ‎наличие ‎этой ‎проблемы, ‎указывая‏ ‎что‏ ‎множество ‎РКИ,‏ ‎на ‎которые‏ ‎ссылаются ‎ДМ-ориентированные ‎тексты, ‎проводились ‎по‏ ‎заказу‏ ‎фармацевтической‏ ‎индустрии.

Выход, ‎который‏ ‎предлагается, ‎является‏ ‎одной ‎из‏ ‎основ‏ ‎ДМ ‎—‏ ‎критическое ‎восприятие ‎и ‎механизмы ‎для‏ ‎критической ‎оценки‏ ‎исследований‏ ‎(их ‎дизайна ‎и‏ ‎интерпретации), ‎которые‏ ‎предоставляет ‎доказательная ‎медицина.

При ‎этом,‏ ‎авторы‏ ‎оговариваются, ‎что:‏ ‎“Степень, ‎в‏ ‎которой ‎такие ‎инструкции ‎и ‎предупреждения‏ ‎защищают‏ ‎врачей ‎от‏ ‎введения ‎в‏ ‎заблуждение, ‎в ‎лучшем ‎случае ‎сомнительна‏ ‎и,‏ ‎вероятно,‏ ‎ограничена”.

Авторы ‎призывают‏ ‎врачей, ‎практикующих‏ ‎доказательную ‎медицину,‏ ‎и‏ ‎медицинское ‎сообщество,‏ ‎бороться ‎с ‎подобными ‎искажениями, ‎приводящими‏ ‎к ‎“избыточному‏ ‎лечению”.

В‏ ‎конце ‎даётся ‎заключение:‏ ‎“...ни ‎один‏ ‎критик ‎не ‎предлагает, ‎что‏ ‎надежные‏ ‎доказательства ‎не‏ ‎должны ‎быть‏ ‎ключом ‎к ‎эффективному ‎решению ‎проблем‏ ‎и‏ ‎принятию ‎решений”. 

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ‏ ‎МЕДИЦИНА: ‎ЧЕМ‏ ‎ОНА ‎ЯВЛЯЕТСЯ ‎И ‎НЕ ‎ЯВЛЯЕТСЯ

«Доказательная‏ ‎медицина‏ ‎не‏ ‎ограничивается ‎рандомизированными‏ ‎исследованиями ‎и‏ ‎мета-анализами. ‎Она‏ ‎включает‏ ‎в ‎себя‏ ‎поиск ‎наилучших ‎доказательств, ‎с ‎помощью‏ ‎которых ‎можно‏ ‎ответить‏ ‎на ‎клинический ‎вопрос.

 Чтобы‏ ‎узнать ‎о‏ ‎точности ‎диагностического ‎теста, ‎необходимо‏ ‎найти‏ ‎надлежащие ‎перекрестные‏ ‎исследования ‎пациентов‏ ‎с ‎подозрением ‎на ‎наличие ‎соответствующего‏ ‎расстройства,‏ ‎а ‎не‏ ‎рандомизированное ‎исследование.

Что‏ ‎касается ‎прогнозов, ‎необходимы ‎надлежащие ‎отслеживающие‏ ‎исследования‏ ‎пациентов,‏ ‎собранных ‎в‏ ‎единую ‎группу‏ ‎на ‎ранней‏ ‎стадии‏ ‎клинического ‎течения‏ ‎их ‎заболевания. ‎

И ‎иногда ‎необходимые‏ ‎доказательства ‎будут‏ ‎получены‏ ‎из ‎фундаментальных ‎наук,‏ ‎таких ‎как‏ ‎генетика ‎или ‎иммунология. ‎

Именно‏ ‎задавая‏ ‎вопросы ‎о‏ ‎терапии, ‎мы‏ ‎должны ‎стараться ‎избегать ‎неэкспериментальных ‎подходов,‏ ‎поскольку‏ ‎они ‎обычно‏ ‎приводят ‎к‏ ‎ложноположительным ‎выводам ‎об ‎эффективности. ‎

Поскольку‏ ‎РКИ,‏ ‎и‏ ‎особенно ‎систематический‏ ‎обзор ‎нескольких‏ ‎РКИ, ‎с‏ ‎большей‏ ‎вероятностью ‎информирует‏ ‎нас ‎и ‎с ‎меньшей ‎вероятностью‏ ‎вводит ‎в‏ ‎заблуждение,‏ ‎оно ‎стало ‎"золотым‏ ‎стандартом" ‎для‏ ‎оценки ‎того, ‎приносит ‎ли‏ ‎лечение‏ ‎больше ‎пользы,‏ ‎чем ‎вреда.‏ ‎

Однако ‎некоторые ‎вопросы ‎о ‎терапии‏ ‎не‏ ‎требуют ‎РКИ‏ ‎(успешные ‎вмешательства‏ ‎для ‎иначе ‎фатальных ‎состояний) ‎или‏ ‎не‏ ‎могут‏ ‎дождаться ‎проведения‏ ‎испытаний. ‎И‏ ‎если ‎РКИ‏ ‎не‏ ‎было ‎проведено‏ ‎в ‎связи ‎с ‎затруднительным ‎положением‏ ‎пациента, ‎мы‏ ‎должны‏ ‎перейти ‎к ‎следующему‏ ‎лучшему ‎доказательству‏ ‎и ‎работать ‎оттуда» ‎-‏ ‎Дэвид‏ ‎Саккет, ‎1996.

Мои‏ ‎замечания ‎о‏ ‎преподнесении ‎ДМ ‎в ‎научно-популярной ‎среде

1. Научный‏ ‎радикализм.

У‏ ‎меня ‎сложилось‏ ‎впечатление, ‎что‏ ‎в ‎России ‎ДМ ‎преподносится ‎радикально:‏ ‎“Либо‏ ‎есть‏ ‎исследования, ‎либо‏ ‎это ‎мракобесие”.‏ ‎Туда ‎же‏ ‎относятся‏ ‎заявления: ‎“Мнение‏ ‎это ‎не ‎доказательство” ‎или ‎“Считаются‏ ‎только ‎РКИ‏ ‎и‏ ‎мета-анализы ‎(лучшие ‎исследования)”.

Тогда‏ ‎как ‎согласно‏ ‎авторам ‎доказательной ‎медицины, ‎мнение‏ ‎специалиста,‏ ‎которое ‎не‏ ‎опирается ‎ни‏ ‎на ‎какие ‎исследования, ‎а ‎на‏ ‎наблюдения‏ ‎и ‎медицинские‏ ‎знания, ‎тоже‏ ‎является ‎доказательством, ‎просто ‎низкого ‎качества.

При‏ ‎этом‏ ‎оговаривается,‏ ‎что ‎нужно‏ ‎использовать ‎врачебный‏ ‎опыт ‎плюс‏ ‎наилучшие‏ ‎доступные ‎доказательства‏ ‎(которые ‎могут ‎быть ‎не ‎такого‏ ‎хорошего ‎уровня,‏ ‎как‏ ‎хотелось ‎бы).

В ‎таком‏ ‎случае ‎следует‏ ‎говорить: ‎“Необходимы ‎доказательства ‎высокого‏ ‎качества”‏ ‎или ‎“Есть‏ ‎доказательства ‎более‏ ‎высокого ‎уровня, ‎которые ‎говорят ‎что…”.

2. Нет‏ ‎доказательств.

В‏ ‎дискуссиях ‎в‏ ‎интернете ‎и‏ ‎в ‎некоторых ‎лекциях ‎я ‎встречал‏ ‎фразу:‏ ‎“...этому‏ ‎нет ‎доказательств”.

Тогда‏ ‎как ‎авторы‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎чётко‏ ‎проговаривают, ‎что‏ ‎утверждение ‎об ‎отсутствии ‎доказательств ‎—‏ ‎non ‎sequitur,‏ ‎т.е.‏ ‎непоследовательно, ‎нелогично.

В ‎таком‏ ‎случае ‎следует‏ ‎говорить ‎не ‎“Нет ‎доказательств”‏ ‎а‏ ‎“Мне ‎не‏ ‎известны… ‎/‏ ‎Отсутствуют… ‎доказательства ‎более ‎высокого ‎качества”.

ИТОГ

Материалы‏ ‎по‏ ‎доказательной ‎медицины‏ ‎очень ‎обширны.‏ ‎В ‎этой ‎статье ‎я ‎постарался‏ ‎вкратце‏ ‎рассказать‏ ‎о ‎них.‏ ‎

Одним ‎из‏ ‎моих ‎намерений‏ ‎было‏ ‎передать ‎больше‏ ‎информации, ‎которая ‎обычно ‎упускается ‎и‏ ‎не ‎публикуется‏ ‎в‏ ‎научно-популярных ‎материалах, ‎на‏ ‎русском ‎языке.

При‏ ‎редактуре ‎статьи ‎пришлось ‎отказаться‏ ‎от‏ ‎многого. ‎Если‏ ‎нужны ‎дополнительные‏ ‎данные ‎и ‎обоснования, ‎можно ‎обращаться‏ ‎к‏ ‎первоисточникам.

Наука ‎—‏ ‎это ‎метод‏ ‎выяснения ‎истины ‎(или ‎приближения ‎к‏ ‎ней).‏ ‎Метод,‏ ‎которые ‎работает‏ ‎хорошо, ‎но‏ ‎нужно ‎разбираться‏ ‎в‏ ‎нём, ‎что‏ ‎бы ‎отделять ‎зёрна ‎от ‎плевел.‏ ‎Доказательная ‎медицина‏ ‎даёт‏ ‎методы ‎и ‎инструменты‏ ‎использования ‎и‏ ‎разбора ‎науки, ‎касательно ‎медицины.‏ ‎Тем‏ ‎она ‎и‏ ‎хороша. ‎

Если‏ ‎есть ‎вопросы, ‎пожелания ‎и ‎реакция,‏ ‎пишите‏ ‎в ‎комментариях‏ ‎или ‎Вконтакте.

Здоровья‏ ‎вам!

ИСТОЧНИКИ:

1. «Доказательная ‎медицина», ‎заметка, ‎1991 ‎год.‏ ‎

Evidence-Based‏ ‎Medicine,‏ ‎Guyatt, ‎1991

2. «Доказательная‏ ‎медицина: ‎новый‏ ‎подход ‎в‏ ‎обучении‏ ‎медицинской ‎практики»,‏ ‎оригинальная ‎статья, ‎1992.

Evidence-Based ‎Medicine: ‎A‏ ‎New ‎Approach‏ ‎to‏ ‎Teaching ‎the ‎Practice‏ ‎of ‎Medicine,‏ ‎Guyatt ‎et ‎al., ‎1992

3. «Доказательная‏ ‎медицина:‏ ‎чем ‎она‏ ‎является ‎и‏ ‎чем ‎не ‎является», ‎дополнение, ‎1996.

Evidence‏ ‎based‏ ‎medicine: ‎what‏ ‎it ‎is‏ ‎and ‎what ‎it ‎isn't, ‎Sackett‏ ‎et‏ ‎al.,‏ ‎1996

4. «Пользовательское ‎пособие‏ ‎к ‎медицинской‏ ‎литературе: ‎Руководство‏ ‎для‏ ‎доказательной ‎клинической‏ ‎практики», ‎3 ‎издание, ‎2014.

Users' ‎Guides‏ ‎to ‎the‏ ‎Medical‏ ‎Literature: ‎A ‎Manual‏ ‎for ‎Evidence-Based‏ ‎Clinical ‎Practice, ‎3rd ‎ed,‏ ‎Guyatt‏ ‎et ‎al.,‏ ‎2014

5. «Использование ‎доказательной‏ ‎медицины ‎в ‎корыстных ‎целях», ‎критика,‏ ‎2016.

Evidence-based‏ ‎medicine ‎has‏ ‎been ‎hijacked:‏ ‎a ‎report ‎to ‎David ‎Sackett,‏ ‎Ioannidis,‏ ‎2016

6. «Прогресс‏ ‎в ‎доказательной‏ ‎медицине: ‎25‏ ‎лет ‎спустя»,‏ ‎2017.‏ ‎

Progress ‎in‏ ‎evidence-based ‎medicine: ‎a ‎quarter ‎century‏ ‎on, ‎Djulbegovic,‏ ‎Guyatt,‏ ‎2017





Читать: 6 мин
logo Контуры Права Будущего

Предварительные заметки о Будущем

Предлагаемые ‎заметки‏ ‎помогут ‎читателю ‎понять, ‎почему ‎Будущее‏ ‎— ‎это‏ ‎ресурс,‏ ‎почему ‎так ‎важна‏ ‎Картина ‎Будущего‏ ‎и ‎почему ‎к ‎Будущему‏ ‎надо‏ ‎относиться ‎ответственно?‏ ‎

Человека ‎всегда‏ ‎интересовали ‎перспективы ‎своего ‎существования. ‎Иногда‏ ‎для‏ ‎этого ‎создавались‏ ‎мифы. ‎Сейчас,‏ ‎когда ‎кризис ‎поглотил ‎нашу ‎уверенность‏ ‎в‏ ‎завтрашнем‏ ‎дне, ‎наступило‏ ‎время ‎самим‏ ‎похлопотать ‎о‏ ‎нашем‏ ‎будущем, ‎то‏ ‎есть ‎стать ‎Хлопобудами ‎(Хлопочущие ‎о‏ ‎Будущем).  ‎Это‏ ‎персонажи‏ ‎из ‎романа ‎Владимира‏ ‎Орлова ‎«Альтист‏ ‎Данилов», ‎который ‎вышел ‎в‏ ‎1980‏ ‎году.

Как ‎мы‏ ‎обычно ‎воспринимаем‏ ‎Будущее? ‎Будущее ‎— ‎это ‎место,‏ ‎где‏ ‎уютно ‎жить‏ ‎и ‎сбываются‏ ‎мечты. ‎Точнее, ‎ты ‎сам ‎их‏ ‎«сбываешь».

Будущее‏ ‎—‏ ‎это ‎место,‏ ‎где ‎ты‏ ‎— ‎главное‏ ‎действующее‏ ‎лицо, ‎да‏ ‎еще ‎за ‎свой ‎счет. ‎Будущее‏ ‎— ‎это‏ ‎место,‏ ‎где ‎твое ‎положение‏ ‎зависит ‎от‏ ‎твоего ‎умения ‎творить. ‎Будущее‏ ‎ты‏ ‎сам ‎способен‏ ‎создать, ‎и‏ ‎оно ‎зависит ‎от ‎тебя.  ‎Почему‏ ‎же‏ ‎Будущее ‎такой‏ ‎важный ‎ресурс?

Будущее‏ ‎как ‎ресурс. ‎Признаки ‎Будущего

Будущее ‎и‏ ‎сейчас‏ ‎мощнейший‏ ‎ресурс, ‎за‏ ‎который ‎в‏ ‎мире ‎ведется‏ ‎серьезная‏ ‎борьба. ‎А‏ ‎западный ‎мир ‎планомерно ‎занимается ‎футуроцидом,‏ ‎то ‎есть‏ ‎уничтожением‏ ‎Картины ‎Будущего ‎других‏ ‎стран. ‎И‏ ‎здесь ‎необходимо ‎понимать, ‎что‏ ‎представляет‏ ‎из ‎себя‏ ‎Будущее ‎как‏ ‎ресурс.

Признаки ‎этого ‎ресурса ‎четко ‎обозначены‏ ‎в‏ ‎работах ‎Сергея‏ ‎Борисовича ‎Переслегина.

«Во-первых,‏ ‎главный ‎ресурс ‎Будущего ‎заключается ‎в‏ ‎том,‏ ‎что‏ ‎оно ‎есть,‏ ‎и ‎оно‏ ‎радикально ‎отличается‏ ‎от‏ ‎настоящего. ‎
Во-вторых,‏ ‎Будущее ‎управляет ‎сегодняшним ‎днем ‎и‏ ‎проецирует ‎нам‏ ‎свои‏ ‎этические ‎и ‎эстетические‏ ‎императивы. ‎Имеющий‏ ‎уши ‎да ‎услышит. ‎
В-третьих,‏ ‎Будущее‏ ‎и ‎само‏ ‎управляемо, ‎причем‏ ‎мы ‎в ‎состоянии ‎разобраться ‎в‏ ‎пределах‏ ‎этого ‎управления:‏ ‎принять ‎Неизбежное‏ ‎Будущее ‎и ‎достроить ‎его ‎до‏ ‎того‏ ‎варианта,‏ ‎который ‎устраивает‏ ‎нас. ‎
В-четвертых,‏ ‎если ‎мы‏ ‎этого‏ ‎не ‎сделаем,‏ ‎Будущее ‎достроят ‎для ‎нас ‎и‏ ‎за ‎нас.‏ ‎Ибо‏ ‎не ‎имеющий ‎своего‏ ‎Проекта ‎обязательно‏ ‎становится ‎частью ‎чужого. ‎
В-пятых,‏ ‎мы‏ ‎живем ‎в‏ ‎очень ‎неустойчивом‏ ‎мире, ‎в ‎котором ‎трудно ‎рассчитывать‏ ‎на‏ ‎долгую ‎и‏ ‎спокойную ‎жизнь,‏ ‎но ‎зато ‎индивидуальная ‎активность ‎далеко‏ ‎не‏ ‎всегда‏ ‎бессмысленна ‎и‏ ‎обречена ‎на‏ ‎неудачу» ‎[1].

Что‏ ‎это‏ ‎значит ‎для‏ ‎нас? ‎

1.    Это ‎значит, ‎что ‎Будущее‏ ‎должно ‎быть‏ ‎именно‏ ‎как ‎Будущее, ‎а‏ ‎не ‎как‏ ‎продолженное ‎настоящее. ‎Западный ‎мир‏ ‎под‏ ‎«упаковкой» ‎Будущего‏ ‎продает ‎нам‏ ‎продолженное ‎настоящее. ‎Настоящее, ‎которое ‎есть‏ ‎сегодня,‏ ‎и ‎настоящее,‏ ‎которое ‎будет‏ ‎завтра. ‎

Одно ‎из ‎таких ‎проявлений‏ ‎–‏ ‎это‏ ‎цифровизация, ‎или‏ ‎цифровая ‎трансформация.‏ ‎Это ‎типичное‏ ‎продолженное‏ ‎настоящее. ‎Ничего‏ ‎принципиально ‎нового ‎здесь ‎нет. ‎Это‏ ‎технологический ‎пакет‏ ‎IT,‏ ‎представляемый ‎в ‎определенном‏ ‎развитии.

Однако ‎Будущее‏ ‎несет ‎принципиально ‎иные ‎и‏ ‎новые‏ ‎смыслы. ‎Будущее‏ ‎– ‎это‏ ‎Иное ‎и ‎Новое ‎явление ‎или‏ ‎Иновое.‏ ‎Следовательно, ‎если‏ ‎мы ‎имеем‏ ‎дело ‎с ‎Иновым, ‎то ‎это‏ ‎Будущее.‏ ‎Если‏ ‎этого ‎Инового‏ ‎нет, ‎то‏ ‎это ‎продолженное‏ ‎настоящее.‏ ‎Вот ‎он‏ ‎главный ‎признак ‎Основательного ‎Будущего. ‎Соответственно,‏ ‎навязывание ‎продолженного‏ ‎настоящего‏ ‎можно ‎считать ‎футуроцидом.

2.     Будущее‏ ‎управляет ‎настоящим.‏ ‎Именно ‎поэтому ‎к ‎Будущему‏ ‎надо‏ ‎относиться ‎очень‏ ‎ответственно! ‎Нельзя‏ ‎относиться ‎к ‎Будущему ‎безразлично, ‎жить‏ ‎только‏ ‎сегодняшним ‎днем!‏ ‎Будущее ‎уже‏ ‎рядом. ‎Если ‎мы ‎будем ‎относиться‏ ‎к‏ ‎Будущему‏ ‎безответственно, ‎то‏ ‎оно ‎«обидится‏ ‎и ‎уйдет».‏ ‎Так‏ ‎считают ‎специалисты‏ ‎по ‎прогнозам.

3.    Будущее ‎само ‎управляемо ‎настоящим.‏ ‎Это ‎значит,‏ ‎что‏ ‎Неизбежное ‎Будущее ‎надо‏ ‎знать, ‎то‏ ‎есть ‎иметь ‎точный ‎прогноз,‏ ‎надо‏ ‎понять ‎его,‏ ‎принять ‎и‏ ‎достроить ‎его ‎именно ‎по ‎нашей‏ ‎проектной‏ ‎конструкции. ‎

4.    Конструировать‏ ‎Будущее ‎должны‏ ‎именно ‎мы ‎и ‎для ‎себя.‏ ‎Конструировать‏ ‎именно‏ ‎для ‎того,‏ ‎чтобы ‎Будущее‏ ‎никто ‎не‏ ‎сконструировал‏ ‎без ‎нас‏ ‎и ‎за ‎нас! ‎Нам ‎нельзя‏ ‎жить ‎в‏ ‎чужом‏ ‎проекте! ‎Мы ‎уже‏ ‎это ‎прошли!‏ ‎

5.    И ‎самое ‎главное, ‎о‏ ‎личной‏ ‎инициативе. ‎Индивидуальная‏ ‎активность, ‎или‏ ‎личная ‎инициатива, ‎важна ‎в ‎построении‏ ‎нашего‏ ‎общего ‎Будущего.‏ ‎Это ‎может‏ ‎быть ‎самая ‎настоящая ‎стратегическая ‎инициатива‏ ‎для‏ ‎всей‏ ‎страны, ‎как‏ ‎«Бессмертный ‎полк».‏ ‎Такую ‎инициативу‏ ‎можно‏ ‎проиллюстрировать ‎цитатой‏ ‎из ‎романа ‎Пауло ‎Коэльо ‎«Алхимик»:‏ ‎«Каждый ‎человек‏ ‎на‏ ‎земле, ‎чем ‎бы‏ ‎он ‎ни‏ ‎занимался, ‎играет ‎главную ‎роль‏ ‎в‏ ‎истории ‎мира.‏ ‎И ‎обычно‏ ‎даже ‎не ‎знает ‎об ‎этом».


Почему‏ ‎Будущее‏ ‎надо ‎конструировать

Конструирование‏ ‎Будущего ‎предполагает‏ ‎наличие ‎проекта, ‎под ‎которым ‎и‏ ‎понимается‏ ‎Картина‏ ‎Будущего. ‎Чаще‏ ‎всего ‎мы‏ ‎в ‎ней‏ ‎видим‏ ‎только ‎технические‏ ‎достижения, ‎которых ‎сейчас ‎у ‎нас‏ ‎нет, ‎либо‏ ‎они‏ ‎только ‎разрабатываются, ‎и‏ ‎мы ‎хотим‏ ‎видеть ‎результат ‎этих ‎разработок.‏  ‎

Однако‏ ‎Будущее ‎–‏ ‎это ‎не‏ ‎только ‎новейшая ‎техника ‎и ‎передовые‏ ‎технологии.‏ ‎Будущее ‎–‏ ‎это ‎новое‏ ‎состояние ‎социальной ‎системы, ‎иные ‎структурно-функциональные‏ ‎модели‏ ‎хозяйства,‏ ‎права, ‎власти‏ ‎и ‎управления.‏ ‎Для ‎понимания‏ ‎Неизбежного‏ ‎Будущего ‎нужен‏ ‎научно ‎обоснованный ‎прогноз, ‎к ‎которому‏ ‎нужен  ‎проект,‏ ‎позволяющий‏ ‎достроить ‎Неизбежное ‎Будущее‏ ‎до ‎нужного‏ ‎нам ‎состояния.

Именно ‎поэтому ‎Картина‏ ‎Будущего‏ ‎так ‎важна‏ ‎для ‎людей.‏ ‎Будущее ‎– ‎это ‎мощный ‎ресурс,‏ ‎который‏ ‎способен ‎раскрыть‏ ‎потенциал ‎Общества‏ ‎и ‎каждого ‎человека ‎в ‎отдельности!‏ ‎Именно‏ ‎поэтому‏ ‎требуется ‎Единый‏ ‎Проект ‎по‏ ‎построению ‎нашего‏ ‎общего‏ ‎Будущего, ‎в‏ ‎котором ‎способно ‎участвовать ‎все ‎Общество!‏ ‎

Если ‎у‏ ‎Общества‏ ‎будет ‎приемлемая ‎Картина‏ ‎Будущего, ‎то‏ ‎созидательные ‎преобразования ‎не ‎заставят‏ ‎себя‏ ‎ждать! ‎Значит,‏ ‎Картину ‎Будущего‏ ‎нужно ‎формировать ‎всем ‎вместе. ‎Без‏ ‎этого‏ ‎нельзя. ‎Этому‏ ‎и ‎посвящен‏ ‎проект ‎«Контуры ‎Права ‎Будущего»

_________________________________

[1] Переслегин ‎С.‏ ‎Б.‏ ‎Проектирование‏ ‎будущего ‎как‏ ‎ресурс ‎для‏ ‎настоящего. ‎Русский‏ ‎Журнал.‏ ‎Сентябрь ‎2007.‏ ‎URL: ‎

http://www.russ.ru/layout/set/print//pole/Proektirovanie-buduschego-kak-resurs-dlya-nastoyaschego









Смотреть: 1 час 35+ мин
logo Химия – Просто

Фтор. Опасный элемент

Доступно подписчикам уровня
«Золото / Au»
Подписаться за 250₽ в месяц

Читать: 21+ мин
logo Кочетов Алексей

Американцы правильно испугались. Создается боевая модификация Ядерного Космического Буксира...

Доступно подписчикам уровня
«⚡Подписка»
Подписаться за 300₽ в месяц

Смотреть: 4+ мин
logo Наша история это Гордость

Контрудар 2-й танковой дивизии под Расейняем в июне 1941 года позволил отступить 8-й армии на восток.


Читать: 59+ мин
logo Кочетов Алексей

Текстовая Версия #1: Никогда не повторяй ошибок России

Доступно подписчикам уровня
«⚡Подписка»
Подписаться за 300₽ в месяц

Советский проект по развитию микроэлектроники опередивший время на три десятилетия возродят в России и в Китае...

Смотреть: 11+ мин
logo Хамибин [Hamibin]

Как подземная жизнь на Земле поможет найти ее в космосе

Доступно подписчикам уровня
«Первокурсник»
Подписаться за 100₽ в месяц

Смотреть: 4+ мин
logo Наша история это Гордость

Экипажа сначала наколотил танки лейбштандарта, а затем дерзко чинил свою САУ в занятой врагом деревни


Смотреть: 4+ мин
logo Наша история это Гордость

Хальбский котел. Разгром 200 тысячной группировки немцев


Смотреть: 29+ мин
logo Кочетов Алексей

Никогда не повторяй ошибок России: Советский проект по развитию микроэлектроники опередивший время на три десятилетия возродят в России и в Китае...

Доступно подписчикам уровня
«⚡Подписка»
Подписаться за 300₽ в месяц

Смотреть: 10+ мин
logo Научно-просветительский проект НаукаPRO

Вопросы про религию, реконструкторов, русские и китайские общины у современных майя

Доступно подписчикам уровня
«Научный сотрудник»
Подписаться за 500₽ в месяц

Смотреть: 9+ мин
logo Хамибин [Hamibin]

Действительно ли жизнь на другой планете развивалась бы иначе?

Доступно подписчикам уровня
«Первокурсник»
Подписаться за 100₽ в месяц

Смотреть: 9+ мин
logo Хамибин [Hamibin]

Почему зомби невозможны с биологической точки зрения

Доступно подписчикам уровня
«Первокурсник»
Подписаться за 100₽ в месяц

Смотреть: 9+ мин
logo Хамибин [Hamibin]

Как жить с СДВГ

Доступно подписчикам уровня
«Первокурсник»
Подписаться за 100₽ в месяц

Смотреть: 15+ мин
logo Хамибин [Hamibin]

Как бы выглядели реконструкции современных животных в будущем | Все нынешние дни

Доступно подписчикам уровня
«Первокурсник»
Подписаться за 100₽ в месяц

Читать: 1+ мин
logo Научно-просветительский проект НаукаPRO

Спасибо всем, кто нас поддерживает!

Друзья, ‎ещё‏ ‎раз ‎благодарим ‎всех, ‎кто ‎нас‏ ‎поддерживает ‎и‏ ‎отдельно‏ ‎— ‎наших ‎платных‏ ‎подписчиков ‎на‏ ‎всех ‎ресурсах! ‎Напоминаем, ‎что‏ ‎на‏ ‎SPONSR ‎(sponsr.ru/naukapro) и‏ ‎BOOSTY ‎(boosty.to/naukapro) доступны‏ ‎уровни ‎подписки, ‎которые, ‎кроме ‎раннего‏ ‎доступа‏ ‎к ‎новым‏ ‎видео ‎и‏ ‎материалам ‎со ‎съёмок ‎и ‎из‏ ‎жизни‏ ‎проекта,‏ ‎позволяют ‎нашим‏ ‎подписчикам ‎(донам)‏ ‎получить ‎научно-популярные‏ ‎книги‏ ‎с ‎автографами‏ ‎учёных ‎и ‎уникальные ‎подарки ‎от‏ ‎НаукаPRO, ‎об‏ ‎одном‏ ‎из ‎которых ‎в‏ ‎ближайшие ‎дни‏ ‎появится ‎пост.🐘

Благодарим ‎донов ‎с‏ ‎высшими‏ ‎уровнями ‎подписки!

• SetColor,

• Павел.Мартынов,

• Olga‏ ‎Sannikova,

• Михаил.

И ‎просим‏ ‎Павла ‎Мартынова, ‎Olga ‎Sannikova ‎и‏ ‎Михаила‏ ‎связаться ‎с‏ ‎нами! ‎А‏ ‎на ‎фото ‎— ‎SetColor ‎(Сергей‏ ‎Науменко)‏ ‎из‏ ‎Республики ‎Коми!‏ ‎😊🤝


Смотреть: 8+ мин
logo Научно-просветительский проект НаукаPRO

Кому и зачем нужна астрономия? – Владимир Сурдин | Лекции по астрономии | Научпоп

Доступно подписчикам уровня
«Научный ассистент»
Подписаться за 100₽ в месяц

Показать еще

Подарить подписку

Будет создан код, который позволит адресату получить бесплатный для него доступ на определённый уровень подписки.

Оплата за этого пользователя будет списываться с вашей карты вплоть до отмены подписки. Код может быть показан на экране или отправлен по почте вместе с инструкцией.

Будет создан код, который позволит адресату получить сумму на баланс.

Разово будет списана указанная сумма и зачислена на баланс пользователя, воспользовавшегося данным промокодом.

Добавить карту
0/2048